NOVOSTI

Najnovije iz Poliklinike Ribnjak

Znanstvena dostignuća, medicinski savjeti, noviteti iz Poliklinike Ribnjak i više
pexels-dominika-roseclay-1166868-1200x870.jpg

ZNATE LI ŠTO JE „ZLOKOBNI TRIJAS“?

Zglob koljena najveći je i najkompleksniji zglob u ljudskom tijelu. Građen je od tri kosti, dva manja zgloba i velikog broja različitih mekotkivnih komponenti (hrskavice, mišića, tetiva, ligamenata, sinovijalnih membrana, živaca, krvnih žila). S obzirom na njegovu građu, u koljenu su mogući pokreti u nekoliko različitih ravnina, poput fleksije (savijanja), ekstenzije (ispružanja) te, u manjoj mjeri, rotacije. Mogućnost izvođenja takvih vrsta pokreta plod je specifične građe i međuodnosa u kojem se nalaze kosti i navedene mekotkivne strukture.

U svijetu sporta, što profesionalnog, što rekreativnog, jedna od najspominjanijih mekotkivnih komponenti koljena su njegovi ligamenti. Prednji i stražni križni ligament, medijalni i lateralni kolateralni ligament, patelofemoralni ligament… Koliko ste samo puta čuli da je nekom sportašu sezona završena zbog ozljede prednjeg križnog ligamenta? Takav tip ozljeda s razlogom se smatra ozljedom koja obilježava karijeru jednog sportaša i prijelomnom točkom koja dijeli njegovu karijeru na razdoblje prije i poslije. Profesionalnom sportašu takva će ozljeda donijeti dugotrajnu pauzu od sporta te ga poslati na put mukotrpnog oporavka, a rekreativnim sportašima navedeni put mukotrpnog oporavka često će biti put bez povratka omiljenoj sportskoj aktivnosti.

Uz ligamente, nerijetko imamo prilike slušati i o ozljedama meniskusa, fibrohrskavičnih tvorbi čija je osnovna uloga neutralizacija jakih sila kojima kosti koje sačinjavaju zglob koljena međudjeluju. Meniskusi omogućuju glatko i bezbolno izvođenje pokreta u punom opsegu, čime ujedno štite i krhko hrskavično tkivo koljena, koje je iznimno podložno trošenju i degeneraciji, koje u starijoj životnoj dobi često dovede do nastanka artroze.

Ipak, jedan podtip ozljede koljena sije strah i predstavlja osobiti izazov za cijeli medicinsko-rehabilitacijski tim sportaša – tzv. „zlokobni trijas“. Zlokobni trijas naziv je za opsežnu ozljedu hrskavično-ligamentarnog aparata koljena koja se sastoji od (istovremeno):

  • rupture prednjeg križnog ligamenta
  • medijalnog kolateralnog ligamenta
  • medijalnog meniska.

U sportovima koji zahtijevaju razvijenu agilnost i uključuju nagle promjene smjera, poput skijanja, te kontakt između igrača, poput nogometa, košarke, hokeja, tenisa i sličnih, ovakav je tip ozljede osobito izražen. Mehanizam najčešće uključuje nekakav vid sile koja djeluje na koljeno s njegove lateralne, „vanjske“ strane, i to u trenutku dok je koljeno lagano savijeno i rotirano prema van, čime uzrokuje značajan stres medijalnih („unutarnjih“) struktura, ali ujedno i „tjera“ koljeno u pretjerano opružanje (ekstenziju), što za posljedicu ima i oštećenje prednjeg križnog ligamenta.

Zlokobni trijas
Zlokobni trijas

Faktori rizika za nastanak ovakvog tipa ozljede su različiti, ali dva najvažnija su vrsta sporta kojim se pacijent bavi te njegov spol; žene su podložnije ovakvim tipu ozljeda. Budući se radi o izrazito teškoj ozljedi, najčešća metoda liječenja je kirurška, dok se konzervativno liječenje primjenjuje iznimno rijetko i to kod manjih ozljeda, odnosno parcijalnih ruptura ili istegnuća. Kirurško liječenje sastoji se od rekonstrukcije prednjeg križnog ligamenta uz pomoć presatka, koji se plasira na odgovarajuće anatomske lokacije (izvorno polazište i hvatište prednjeg križnog ligamenta), šivanja meniskusa (najčešće tzv. inside-put metodom), dok se ruptura medijalnog kolateralnog ligamenta iznimno rijetko tretira kirurški zbog velikog kapaciteta za samoobnovu. Nakon izvršene operacije, operirana noga imobilizira se u poseban tip ortoze koju pacijent nosi tijekom šest tjedana.

Plan i program rehabilitacije individualan je za svakog pacijenta te je u direktnoj korelaciji s pacijentovim stanjem prije samog zahvata, težinom ozljede, stupnjem kondicijske pripreme, pacijentovom dobi te angažmanu tijekom rehabilitacije. Rehabilitacija se započinje krioterapijom i pasivnim pokretima fleksije, terminalnom ekstenzijom i statičkim vježbama natkoljenične muskulature, a zatim tijekom sljedećih šest tjedana pasivan pokret postupno prelazi u potpomoguti aktivni (pasivno-aktivni) te naposlijetku u potpunosti aktivni pokret (pacijent ga izvodi sam), nakon čega se započinje s izvođenjem vježbi specifičnih za sport.

I što onda činiti kada sustav prevencije više ne koristi, odnosno kada se ozljeda već pojavi? Naravno, važno je što prije započeti s adekvatno isplaniranim planom i programom liječenja i, ono najvažnije, ne žuriti s povratkom sportskoj aktivnosti. Stope recidiva nakon ozljede prednjih križnih ligamenata su gotovo porazne, a jedan od najčešćih razloga za to je neadekvatno proveden plan i program rehabilitacije i nestrpljivost sportaša koji se osjeća dobro i uvjeren je da je spreman za povratak, a zapravo nije.

U daljnjim objavama tijekom idućih tjedana nastavljamo se baviti problematikom ozljeda koljena, osobito prednjeg križnog ligamenta. Veselimo se s Vama podijeliti naša iskustva i znanje!

Multidisciplinarni tim stručnjaka u našoj Poliklinici, sastavljen od liječnika, fizioterapeuta i kineziologa, garancija su da Vaše povjerenje stavljate u dobre ruke koje u svakom trenutku Vašeg oporavka znaju što je najbolje za Vas. Ukoliko imate ovakav ili sličan problem obratite nam se s punim povjerenjem!

Vaša Poliklinika Ribnjak



Odgođena bol u mišićima (engl. „delayed-onset muscle soreness“ – DOMS) je bol u mišićima koja počinje u određenom vremenskom intervalu nakon što ste vježbali. Najčešće se radi o osjećaju boli i mišićnog zamora koji počinje dan ili dva nakon treninga. Ukoliko se mišićna bol javi tijekom treninga, tada treba posumnjati na neki drugi uzrok tegoba jer se DOMS ne manifestira tijekom samog treninga.

Bol koji se osjeća tijekom ili neposredno nakon treninga je drugačija vrsta bolova u mišićima te se takva bol definira kao akutna bol u mišićima i liječi se drugačijim terapijskim protokolima.

Akutna bol u mišićima manifestira se najčešće kao osjećaj peckanja koji osjećate u mišićima tijekom treninga zbog brzog nakupljanja metaboličkih produkata tijekom intenzivne vježbe. Obično nestaje još tijekom trajanja samog treninga ili nedugo nakon prestanka vježbanja.

Da li je uzrok tegoba u podlozi – DOMS?

Prema American College of Sports Medicine, simptomi DOMS-a obično se javljaju najmanje 12 do 24 sata nakon treninga. Bol obično dostiže vrhunac otprilike jedan do tri dana nakon treninga, a nakon toga najčešće popušta.

Simptomi DOMS-a na koje treba obratiti pozornost uključuju:

  • jaku palpatornu osjetljivost određenih mišićnih lokalizacija
  • smanjen raspon pokreta zbog boli i ukočenosti pri kretanju
  • oteklina u zahvaćenim mišićima
  • umor mišića
  • kratkotrajni gubitak mišićne snage

Što uzrokuje DOMS?

Izvođenje vježbi visokog intenziteta često uzrokuje sitna oštećenja mišićnih vlakana na mikroskopskoj razini. Na tako nastalu „štetu“, organizam reagira preko čimbenika imunološkog sustava, tzv. „medijatora upale“, što rezultira nastankom lokalne upale na mjestu oštećenja, što u konačnici dovodi  do odgođenog početka bolova u mišićima.

Gotovo svaka vježba visokog intenziteta može uzrokovati DOMS, ali jedna vrsta, poznata kao ekscentrična vježba, često ga pokreće. Osnovna karakteristika ekstentričnih vježbi je mišićna kontrakcija u fazi njegovog produljenja. U toj su situaciji mišićna vlakna izrazito ranjiva i podložna oštećenju.

Primjer jedne ekscentrične vježbe je kontrolirani pokret prema dolje čime se podlaktica „opružuje“ u zglobu lakta nakon što je izveden pokret pregibanja. Prilikom izvođenja pokreta opružanja ili ekstenzije ruke u laktu, u bicepsu dolazi do ekscentričnog pokreta. Sličan primjer je i ponašanje četveroglavog mišića, kvadricepsa, prilikom trčanja nizbrdo.

Postoji li veza između DOMS-a i nakupljanja mliječne kiseline u mišićima?

Nekada je prevladavalo mišljenje da je DOMS posljedica nakupljanja mliječne kiseline u mišićima koje se javlja tijekom treninga, ali rezultati aktualnih studija ne ukazuju na povezanost ovih dvaju faktora.

Tko može doživjeti DOMS?

DOMS se može pojaviti i prouzrokovati tegobe kod svakog čovjeka, od elitnih sportaša, preko početnika, pa sve do ljudi koji dugo nisu vježbali.

Dakle, bez obzira na stupanj fizičke pripremljenosti, pojava DOMS-a je moguća uvijek kada dođe do povećanja intenziteta treninga, kada se izvode ekscentrične vježbe ili nakon izvođenja nove vrste vježbe na koju organizam nije navikao.

Je li DOMS znak ‘kvalitetno izvedene’ vježbe?

U određenim dijelovima populacije prevladava mišljenje da u slučaju da nakon treninga izostane pojava boli, ne postiže se nikakav napredak u vježbanju i kondicijskoj spremi. Ima li istine u tome?

Odgovor je – ne. Kada započnete novu rutinu vježbanja ili vježbate izvan razine svojih granica, veća je vjerojatnost da ćete posljedično izvedenom treningu osjetiti određeni stupanj boli. Međutim, nastavkom vježbanja, vaše se tijelo prilagođava. Izvjesna je šansa da ćete se svakim izvedenim treningom osjećati sve bolje i spremnije te osjećati manju bol, ali to ni na koji način ne znači da ne radite dovoljno naporno ili da su benefiti po pitanju kondicijske pripreme smanjeni nakon takvih treninga.

Možda ćete biti u iskušenju da se odmorite i izbjegnete svaku tjelovježbu i kretanje kada osjetite simptome DOMS-a, ali, osim ako simptomi nisu izraženi, mirovanje u vidu izležavanja i spavanja može samo pogoršati bol i ukočenost, a ne ublažiti ih. Najvažnija stvar kod ublažavanja DOMS-a je – slušati svoje tijelo. Ukoliko su simptomi DOMS-a izraženi, možda ćete trebati uzeti dan potpunog odmora kako biste svojim mišićima dali priliku da se oporave.

U slučaju pojave gore opisanih simptoma DOMS-a, preporučljivo je izbjegavati svaku vrstu kardio-treninga, odnosno treninga visokog intenziteta ili powerliftinga, i to tijekom cjelokupnog trajanja tegoba. Forsiranje vježbanja visokim intenzitetom u situaciji kada su simptomi DOMS-a najizraženiji može pogoršati tegobe i produljiti oporavak od DOMS-a.

Kako liječiti DOMS

Vrijeme je jedini faktor liječenja DOMS-a, ali  postoje izvjesne radnje koje možete poduzeti kako biste ublažili bol i ukočenost dok čekate da vaše tijelo samo ispravi postojeću štetu. Rezultati studija provedenih na temu DOMS-a i terapije u slučaju njegove pojave relativno su kontradiktorni te je potrebno provesti više studija na ovu temu kako bi se utvrdili točni protokoli liječenja. Ipak, određene studije ukazuju na benefit određenih tretmana i mjera samopomoći. One uključuju:

  • masažu – pregled litetature iz 2017. godine otkrio je da su ljudi koji su primili masažu 24, 48 ili 72 sata nakon intenzivnog treninga osjećali znatno manje bolova od ljudi koji nisu dobili masažu nakon treninga. Činilo se da je najučinkovitija masaža 48 sati nakon treninga. Masaža nakon svakog treninga svakako nije praktična, a po svoj prilici ni izvediva, stoga se kao mjera samopomoći i prevencije preporuča samo-masaža listova, bedara, stražnjice i ramena. Korištenje pjenastog valjka za samo-masažu odmah nakon treninga također može pomoći u sprječavanju simptoma DOMS-a.
  • topički analgetici – topički analgetici su lokalno primjenjivani lijekovi čija je prvenstvena namjena ublažavanje boli. Analgetske kreme na bazi mentola pomažu u ublažavanju bolova kod DOMS-a. Ovi proizvodi se mogu nanositi lokalno na područje koje je bolno. Uvijek slijedite upute na pakiranju lijeka o primjeni proizvoda.
  • hladna kupka – u preglednoj studiji iz 2016. godine izveden je zaključak da 10 do 15 minuta uranjanja cijelog tijela u kupku s hladnom vodom (10-15°C) smanjuje stupanj i ublažava simptomatologiju DOMS-a. Hladne kupke u modernom su sportu jedna od najpopularnijih metoda prevencije i terapije DOMS-a.
  • topla kupka – ukoliko ledena kupka zvuči ekstremno, namakanje u toploj vodi također može imati blagotvoran učinak. Topli oblozi ili topla kupka također mogu ublažiti bol i ukočenost koje dolazi s DOMS-om.
  • protuupalna hrana – potrebno je više istraživanja, ali neki dokazi sugeriraju da jedenje određene hrane ili uzimanje određenih dodataka prehrani može pomoći prevenciji ili ublažavanju DOMS-a.

Da li protuupalni peroralni analgetici imaju učinka u terapiji DOMS-a?

Prema istraživanju objavljenom 2000. godine, nesteroidni protuupalni analgetici (NSAID), poput ibuprofena i diklofenaka (Voltaren), praktički nemaju učinka po pitanju ublaživanja simptoma DOMS-a.

Kada potražiti liječničku pomoć

DOMS rijetko zahtijeva odlazak liječniku. No, Američko vijeće za sportsku medicinu preporučuje da posjetite liječnika ako vas bol od DOMS-a sprječava u obavljanju normalnih svakodnevnih aktivnosti i značajno vam utječe na kvalitetu života.

Također, odmah potražite liječničku pomoć u slučaju da:

  • DOMS traje dulje od 7 dana
  • urin postane nenormalno taman
  • imate velike otekline na rukama i nogama

Oštra bol, mišićni grčevi, utrnulost i trnci razlikuju se od tupih bolova u mišićima. Preporuka je obratiti se liječniku ukoliko osjetite bilo koji od navedenih simptoma.

Može li se DOMS prevenirati?

Potpuna prevencija DOMS-a po svoj prilici nije moguća, ali postoje koraci koji se mogu poduzeti u smjeru smanjivanja njegovog intenziteta.

  • Jedan od najvažnijih koraka u prevenciji DOMS-a je hidracija. Naime, jedna studija je otkrila da su ispitanici koji su vježbali na visokim temperaturama s velikom vlažnošću zraka imali značajno nižu pojavnost i izraženost tegoba povezanih s DOMS-om kada su pili vodu prije, tijekom i nakon vježbanja, u usporedbi s ispitanicima koji se nisu hidrirali.
  • Nadalje, važan segment u smjeru prevencije DOMS-a je zagrijavanje. Provedite 5 do 10 minuta prije svakog treninga radeći neko dinamičko istezanje. Statičko istezanje treba izbjegavati do završetka treninga.
  • Studija iz 2012. godine pokazala je da je 20-minutna vožnja bicikla niskim intenzitetom kao oblika „hlađenja“ nakon treninga snage donjeg dijela tijela dovela do smanjenja bolova u kvadricepsima dva dana kasnije. Preporuka je i uvijek završavati trening statičkim istezanjem – neće smanjiti DOMS, ali može povećati fleksibilnost zglobova i mišića.
  • Naposlijetku, progresija u treningu nosi napredak, ali lagana progresija uz napredak nosi i smanjen rizik od DOMS-a! Podignite svoje treninge na sljedeću razinu intenziteta, ali korak po korak. Takav način treninga može pomoći da sigurno izgradite svoju snagu i izdržljivost dok minimizirate učinke DOMS-a.

Zaključak

Ne dopustite DOMS-u da utječe na vašu trening rutinu. Poduzmite prethodno navedene korake da smanjite njegov utjecaj, ponajviše vodeći se načelom „manje je više“ – polagano povećavajte intenzitet treninga! Ukoliko se DOMS ipak pojavi, upotrijebite mjere samopomoći kako biste ublažili tegobe.

Naposlijetku, budite strpljivi. S vremenom, kako se organizam navikava na treninge i intenzitet istih, DOMS bi trebao postati iznimka, a ne pravilo!



Procjenjuje se da na dnevnoj bazi na uzorku od 10 000 ljudi dolazi do jedne inverzijske ozljede gležnja. Uganuća gležnja čine 7-10% svih hitnih prijema u bolnicu. Inverzijske ozljede uključuju oko 25 % svih ozljeda lokomotornog sustava, a oko 50% navedenih ozljeda povezane su sa sportom. U sustavnom pregledu provedenom od strane Fonga i suradnika, gležanj je najčešće ozljeđivani entitet u 24 od 70 sportova uključenih u pregled literature.

Većina uganuća gležnja javlja se u fizički aktivnih osoba mlađih od 35 godina, a najčešće u dobnoj skupini između 15 i 19 godina starosti. Ozljede gležnja čine do 40% svih sportskih ozljeda i najčešće se viđaju u sportovima kao što su košarka, nogomet, trčanje, balet ili ples. Procjenjuje se da se čak 53 % ozljeda povezanih s košarkom i 29% ozljeda povezanih s nogometom može pripisati ozljedama gležnja.

Tri četvrtine ozljeda gležnja uključuje lateralni ligamentarni kompleks, dok su dokazi o spolnoj preraspodjeli navedenog tipa ozljeda proturječni. Bez adekvatne dijagnoze i liječenja, ozljede gležnja mogu dovesti do kronične nestabilnosti, osteoartritisa i drugih trajnih posljedica. Ozljede gležnja na naprednim razinama sporta te posljedični izostanak najboljih pojedinaca često rezultiraju lošim rezultatima i, posljedično tome, ekonomskim gubicima. Gležnjevi sportaša pod znatno su većim opterećenjem u odnosu na prosječni populaciju te je bavljenje sportom na najvišoj razini nepovoljan prognostički čimbenik za budući razvoj rezidualnih stanja i tegoba. Iz navedenog razloga liječenje akutnih ozljeda ligamenata gležnja kod sportaša predstavlja dodatni izazov. Neke smjernice za prevenciju, dijagnostiku i liječenje akutnih ozljeda lateralnih ligamenata gležnja od ranije su poznate i definirane.

U ovom članku pobliže su opisane akutne ozljede lateralnih ligametanta gležnja s posebnim naglaskom na njihovo liječenje u populaciji profesionalnih sportaša. Profesionalni sportaš je definiran kao osoba koja se bavi sportom i od njega privređuje za život.

Anatomija

Tibiotalarni zglob se smatra jednostavnim zglobom, ali je u principu mnogo složeniji zbog zglobnih, ligamentarnih i anatomskih osobina priležećih tetiva. Kompleks lateralnih ligamenata gležnja sastoji se od tri ligamenta:

  • prednjeg talofibularnog ligamenta (ATFL),
  • kalkaneofibularnog ligamenta (CFL)
  • stražnjeg talofibularnog ligamenta (PTFL).

ATFL je jedan od ili jedini ligament koji je oštećen dvije trećine svih ozljeda. Važno je razumjeti da svi navedeni ligamenti doprinose stabilnosti skočnog zgloba i to zato što se talus rotira u gležnju prilikom svakog pokreta u gležnju, stoga jedan ligament ne može osigurati stabilnost u svim položajima zgloba. Brostrom i suradnici u svojoj studiji provedenoj sad već davne 1966. došli su do zaključka da se kombinirane rupture ATFL i CFL događaju u 20 % slučajeva, dok je izolirano pucanje CFL-a vrlo rijetka pojava. PTFL obično nije oštećen kod inverzijskog mehanizma ozljede gležnja jer je maksimalno opterećenje koje ovaj ligament može podnijeti i do 3 puta veće od onoga koje podnosi ATFL te zbog činjenice da je ovaj ligament relaksiran kada je gležanj plantarno savijen (položaj gležnja pri inverzijskoj ozljedi).

Klasifikacija

Većina autora koristi izraz “uganuće gležnja” prilikom opisa morfološkog stanja koje pod jednim imenom okuplja raznolike patologije u rasponu od prekomjernog istezanja ligamenta do potpune rupture s pratećom nestabilnošću zgloba. Postoji nekoliko različitih klasifikacija za ocjenjivanje i stupnjevanje ozljede lateralnog ligamentarnog aparata gležnja na temelju anatomske lokalizacije ozljede, kliničkih simptoma, mehanizma traume, stabilnosti i ‘’težine’’ ozljede.

Klasifikacija je relevantna samo kada se na temelju nje procjenjuje vrijeme oporavka. Kao najkvalitetniji klasifikacijski sustav nameće se onaj koji su uveli Hamilton i Kaikkonen 1982, a koji kombinira verificirano anatomsko oštećenje sa simptomima s kojima se pacijent prezentira.

Za klasifikaciju težine uganuća gležnja, ovaj sustav ocjenjuje ozljede na skali od I do III. U kliničkoj praksi relevantna je samo razlika između jednostavnog uganuća (stupanj I) i stvarne nestabilnosti gležnja (stupanj II ili III) jer jedino pri stupnju ozljede II i III postoji zahtjev za dodatnom obradom i liječenjem.

Mehanizam ozljede

Razumijevanje mehanizma ozljede važno je za optimizaciju liječenja i prevenciju ozljeda. Pojava  „izvrtanja gležnja“ obično rezultira inverzijom stopala i gležnja te posljedičnom inverzijskom ozljedom. Najčešći mehanizam traume je supinacija i addukcija (inverzija) kombinirani s fleksijom stopala. Ponekad dolazi i do vanjske rotacije potkoljenice u odnosu na skočni zglob. Inverzijske ozljede kombinirane s plantarnom fleksijom rezultiraju ozljedom ATFL-a jer je ligament u ovom položaju napet.

Većina uganuća gležnja nastalih tijekom nogometa posljedica su kontakta s protivničkim igračem (59 %), osim kod vratara kod kojih se 79 % ovakvih ozljeda dogodilo tijekom ne-kontaktnih situacija. Andersen i suradnici proveli su video-analizu supinacijskog uganuća gležnja i došli do zaključka kako postoje dva tipična mehanizma koji su uzrokom ove ozljede:

  • kontakt s protivnikom gdje prilikom istovremenog udaranja lopte od strane promatranog subjekta i protivnika nastaju rezultantne bočno usmjerene sile koje dovode gležanj promatranog igrača u ranjiv obrnuti položaj;
  • prisilna plantarna fleksija kada promatrani igrač nehotice udari nogu protivnika prilikom ispucavanja lopte

Inverzijske ozljede gležnja, ako se ne dijagnosticiraju i ne liječe ispravno, mogu dovesti do nastanka kasnih simptoma u 30-40% slučajeva. Postavljanje točne dijagnoze je od najveće važnosti. Ne postoji dokazana povezanost između mehanizma ozljede i težine ozljede – naime, ozljede koje na prvi pogled izgledaju „dramatično“ često ne zahtijevaju daljnju obradu, dok, primjerice, ozljede s kojima igrač odradi utakmicu do kraja jer mu se čini da ozljeda nije strašna ponekad rezultiraju najduljim vremenom oporavka. Zvuk „pucketanja“ u trenutku ozljede nije siguran znak pucanja neke od anatomskih struktura. Ipak, određene korelacije postoje. Primjerice, kod pacijenata s rupturom nekog od prethodno spominjanih ligamenata lokalni edem razvija se puno ranije nego kod pacijenata kod kojih se obradom ne nađe konkretnijeg oštećenja tkiva. Nadalje, pacijenti s nekim oblikom rupture ligamenta najčešće ne mogu nastaviti aktivnost, dok pacijenti bez rupture najčešće mogu završiti započetu aktivnost te se jača bol javlja tek kasnije.

Klinički pregled

Početna procjena nije dovoljno precizna za postavljanje stupnja oštećenja, ali je važna u smislu trijaže pacijenta, odnosno pružanja primarnog liječenja te zaštite sportaša od daljnjih ozljeda te savjetovanja  sportašu da prekine s aktivnošću. Zlatni standard u dijagnozi akutne ozljede lateralnog ligamentarnog aprata gležnja ostaje odgođeni fizički pregled.

Najvažnije značajke fizikalnog pregleda su oteklina, hematom, lokalizirana bol pri palpaciji i pozitivan test prednje ladice. Mjesto palpatorne boli je iznimno važno. Ako nema boli pri palpaciji prednjeg talofibularnog ligamenta, po svoj prilici nema ni rupture lateralnih ligamenata gležnja. Odgođeni klinički pregled (4-5 dana nakon traume) dijagnostički je alat visoke kvalitete te je pouzdaniji od kliničkog pregleda unutar 48h od traume. Zbog difuzne lokacije boli i otekline prisutne zbog malog vremena proteklog od nastanka ozljede, liječnik ne može razlikovati hematom od edema, dok je izvođenje testa prednje ladice nepouzdano.

Lokalizirana bol pri palpaciji u kombinaciji s diskoloracijom kože lokalno sugerira, sa sigurnošću i do 90%, postojanje akutne rupture lateralnih ligamenata. Pozitivan test prednje ladice sam po sebi ima osjetljivost od 73% i specifičnost od 97%, dok pozitivan test prednje ladice u kombinaciji s palpatornom bolnošću ATFL i diskoloracijom kože lokalno ima osjetljivost od 98 % i specifičnost od 84 % za postojanje ozljede ATFL.

Oko 60% pacijenata s akutnom ozljedom lateralnog dijela gležnja ozljede pati od palpatorne bolnosti na  razini medijalnog maleola. 40% pacijenata s akutnom ozljedom lateralnog ligamenta gležnja osjeća bol pri palpaciji prednjeg sindezmotičkog ligamenta iako nema rupture tog ligamenta, a razlog tome najvjerojatnije je ruptura prednjeg dijela kapsule zgloba.

Radiološke pretrage

Kod akutne ozljede lateralnih ligamenata gležnja, najvažnije je isključiti koštanu frakturu. Povratak sposobnosti hodanja bez poduzetog liječenja unutar 48h od traume ukazuje na dobru prognozu.

Većina sportaša koji se nakon ozljede javljaju u ambulantu hitne pomoći pregledavaju se pomoću radiografije kako bi se isključili prijelomi, unatoč činjenici da je prevalencija prijeloma gležnja manja od 15%. Stres radiografija nema ulogu u rutinskoj dijagnostici ozljeda bočnih ligamenata gležnja.

Ultrazvuk i MRI mogu biti korisni u dijagnosticiranju povezanih ozljeda (kosti, hrskavice ili tetive) i rutinski su dio radiološkog pregleda profesionalnih sportaša. Ultrazvuk se pokazao odličnom metodom dokazivanja radnih dijagnoza donesenih temeljem kliničkog pregleda pacijenata, ali zahtijeva tehničku stručnost i stručnu obradu podataka, što se u slučaju nedovoljno dobro odrađenog posla može reflektirati na daljnju interpretaciju nalaza od strane drugih liječnika pri daljnjem liječenju. Osjetljivost i specifičnost ultrazvučnog ispitivanja za rupture lateralnih ligamenata gležnja iznose 92 odnosno 64%. Prediktivna vrijednost pozitivnog ultrazvučnog pregleda je 85%, a negativnog ultrazvučnog pregleda 77%

Ultrazvuk je izuzetno točan u dokazivanju prisutnosti zglobnog izljeva. MRI je pouzdan u dijagnozi akutne ozljede ligamenata gležnja, procjeni poremećaja tetiva, prisutnosti okultne frakture i dokazivanju osteohondralne lezije, iako se potonja pouzdanije dijagnosticira CT snimkom.

Rana artroskopija odličan je alat za procjenu i liječenje intraartikularne (hondralne) ozljede, ali kod profesionalnih sportaša ova se operacija ne obavlja rutinski, već samo kod pacijenata s MRI dokazanom intraartikularnom patologijom koja zahtijeva operaciju.

Liječenje

Liječenje akutne ozljede lateralnih ligamenata gležnja II i III stupnja liječe se individualiziranim,  agresivnim, neoperativnim mjerama. Liječenje se temelji na fazama biološkog cijeljenja ligamenata. Faze biološkog cijeljenja ligamenata su:

  • upalna faza,
  • faza proliferacije (6 tjedana do 3 mjeseca nakon traume)
  • remodeliranje ili faza sazrijevanja (do 1 godine nakon traume)

Početni tretman tijekom upalne faze usmjeren je na lokalizirane otekline ozlijeđenog tkiva i sprječavanje pogoršanja ozljede, čime se optimizira proces ozdravljenja. Najboljom metodom pri tome se pokazao RICE protokol (odmor, led, kompresija i elevacija). Ovaj protokol je tretman izbora u prvih 4-5 dana nakon ozljede. Iako su neki autori zaključili da je rana imobilizacija korisna, preferira se razdoblje kratke  početne imobilizacije od 5-7 dana (maks. 10 dana) i to u gipsu ispod koljena ili čizmi koja se može skinuti. To potvrđuje i CAST studija na 584 bolesnika s akutnom lateralnom ozljedom ligamenata gležnja, kod kojih je zabilježen brži oporavak uz kratko razdoblje imobilizacije u usporedbi s liječenjem upotrebom kompresijskog zavoja. Dugotrajna imobilizacija ima štetne posljedice na mišiće, ligamente i zglobne površine te često rezultira lošijim ishodom.

Tijekom druge faze, faze proliferacije, tkivo nakon ozljede i oštećenja reagira vaskularnim urastanjem, proliferacijom fibroblasta i stvaranjem novog kolagena. Zaštita od ponovne inverzije od najveće je važnosti tijekom ove faze zacjeljivanja kako bi se spriječilo prekomjerno stvaranje slabijeg kolagena tipa III koji zatim uzrokuje kronično produljenje ligamenta. Kontrolirani stres na ligamentu promicat će bujanje korisnog kolagena bolje kvalitete i pravilne orijentacije vlakana, tako da će potpuni povratak aktivnostima biti moguć između 4 i 8 tjedana nakon ozljede. Osim toga, kretanje, istezanje i jačanje anulirat će štetne učinke imobilizacije na mišić, zglob, hrskavicu i kosti.

Od ostalih ortopedskih pomagala, korisnim su se pokazale gumene trake, polukrute ortoze ili čak ortoze na vezice, te se ispostavilo kako je upotreba ortoze u konačnici pridonijela ublažavanju simptoma, bržem povratku sportu i postizanju dugoročne stabilnosti zgloba u usporedbi s razdobljem imobilizacije dužim od 4 tjedna.

Podrška za gležanj u vidu ortoze na vezice je učinkovita u kratkoročnom smanjenju otekline u usporedbi s polukrutom potporom za gležanj, elastičnim zavojem ili trakom. Korištenje terapeutskog ultrazvuka i električnog mišićnog stimulatora u liječenju lateralnih ligamenata gležnja se ne savjetuje. Učinkovitost nesteroidnih protuupalnih lijekova u liječenju akutnog uganuća gležnja proučavana je u prospektivnim randomiziranim dvostruko slijepim ispitivanjima, te se na temelju rezultata tih studija čini da se radi o  kratkoročno korisnom učinku s obzirom na ublažavanje boli, smanjenje oticanja i bržeg povratka sportu.

Tijekom prvih šest tjedana liječenja, savjetuje se nadzor fizioterapeuta s naglaskom na jačanje peronealnih mišića i proprioceptivne treninge uz upotrebu višesmjerne daske za ravnotežu. Aktivnosti u ovoj fazi trebale bi progresivno simulirati aktivnosti profesionalnog sportaša tijekom vježbanja i natjecanja. Plan i program rehabilitacije sportaša trebao bi osmisliti fizioterapeut, trener ili liječnik koji ima iskustva u rehabilitaciji sportaša.

Kirurško liječenje

Kirurški se popravak može izvesti u bolesnika s kroničnim ozljedama lateralnih ligamenata gležnja, ali danas se većina pacijenata s akutnim ozljedama lateralnih ligamenata gležnja liječi neoperativno. Kerkhoffs i suradnici u svojoj studiji nisu pokazali jasno superioran pristup liječenju u pogledu usporedbe kirurškog i konzervativnog liječenja akutnih ozljeda bočnih ligamenata gležnja.

U skupini pacijenata koji su liječeni kirurški pronađeni su tek ograničeni dokazi o skraćenom vremenu oporavka te veća pojavnost ukočenosti gležnja, smanjene pokretljivosti gležnja i postoperativnih komplikacija. Manja objektivna nestabilnost (test prednje ladice i test talarnog nagiba) uočeni su nakon operativnog liječenja. Vrijeme u sezoni, očekivanja sportaša, opterećenja specifična sportu, anamneza pojedinca, faza njegove ili njezine karijere, vrijeme od traume do dijagnoze, kolateralno oštećenje skočnog zgloba i pristup stručnog ortopedskog kirurga su značajke koje treba uzeti u obzir pri razmatranju operativnog liječenja u sportaša visoke razine.

Prilikom popravka akutne ozljede preferira se izravna anatomska rekonstrukcija rupturiranih ligamenata. Postoperativno se zatim stavlja gips u vremenskom razdoblju od 2 tjedna, a zatim se postavlja uklonjiva čizma na razdoblje od daljnja 4 tjedna uz stalan nadzor fizioterapeuta koji nadgleda raspon pokreta i jačanje mišića. Sportaš trenira bez dodatnih opterećenja tijekom prva 2 tjedna, zatim djelomično uz vlastitu težinu od 2 do 4 tjedna, te naposlijetku uz svoju punu težinu 4 tjedna nakon operacije. Cilj postupnog funkcionalnog plana i programa treninga jest povratak punoj aktivnosti unutar 12 tjedana od ozljede.

Prevencija

Najvažniji čimbenik rizika za uganuće gležnja je prethodno uganuće gležnja. Tome je tako zbog smanjene proprioceptivne funkcije i smanjene mehaničke stabilnosti. Primijećeno je značajno smanjenje ponavljanih ozljeda kod sportaša s prethodnim ozljedama gležnja nakon provedenih treninga na dasci za ravnotežu. Stoga, sportaše treba savjetovati o korisnosti upotrebe daske za ravnotežu u završnoj fazi rehabilitacijskog programa nakon ozljede.

U mnogim sportovima uganuće gležnja uzrokovano je nepredvidivim kontaktima između igrača i bit će nemoguće spriječiti mnoge od tih ozljeda upotrebom prevencijskih tehnika i metoda.

Zaključak

Odgođeni fizički pregled (4-5 dana nakon traume) pruža visokokvalitetan dijagnostički alat. Ultrazvuk i MRI mogu biti korisni u dijagnosticiranju pridružene ozljede kosti, hrskavice ili tetive te su rutinske pretrage u profesionalnom sportu. Liječenje ozljede stupnja II i III može se nastaviti individualiziranim agresivnim, neoperativnim mjerama. RICE protokol najkorisnija je metoda terapije ovih ozljeda tijekom prvih 4-5 dana nakon ozljede.

Operativni popravak bočnih ligamenata gležnja u profesionalnih sportaša s ozljedom lateralnih ligamenata gležnja II i III stupnja daje bolje rezultate u odnosu na neinvazivne metode liječenja sa sličnim (ili eventualno ranijim) vremenom za oporavak i smanjuje rizike dugoročne nestabilnosti.



Ligamenti povezuju i stabiliziraju kosti. U dovoljnoj su mjeri fleksibilni tako da dozvoljavaju određeni pokret u tjelesnim strukturama koje stabiliziraju, ali opet dovoljno čvrsti da onemoguće bilo kakav patološki pokret. Bez ligamenata u zglobovima kao što je, primjerice, koljeno, ljudsko tijelo ne bi bilo u stanju izdržati ni jednostavne radnje popud hodanja ili sjedenja.

Većina ljudi ima zdrave, prirodno čvrste ligamente. Labavost ligamenta je stanje u kojem, zbog različitih inih faktora, o kojima će biti više govora u nastavku teksta, ligamenti postaju „opušteni“, odnosno, u zglobovima koje bi ligamenti trebali učvršćivati i stabilizirati nastaju različiti oblici patološkog pokreta, koji zatim opterećuju navedene koštane strukture na način na koji to priroda i evolucija nisu zamislili, time uzrokujući različite tipove i stupnjeve oštećenja kosti. Ponekad se za sindrom labavih ligamenata upotrebljava i kolokvijalni naziv „labavi zglobovi“.

Sindrom labavih ligamenata može utjecati na zglobove po cijelom tijelu, kao što su vrat, ramena, gležnjevi ili koljena.

Koji su simptomi?

Znakovi i simptomi labavosti ligamenta obično se javljaju u ili oko zahvaćenih zglobova. Mogući simptomi lokalizirani u neposrednoj blizini zahvaćenih zglobova uključuju:

  • bol, utrnulost ili trnce
  • grčeve mišića
  • česte ozljede ili iščašenja zgloba
  • povećan raspon pokreta (hipermobilnost)
  • pucketanje ili „škljocanje“ u zglobovima

Što ga uzrokuje?

Imati jedan ili više labavih zglobova nije neuobičajeno, osobito među djecom. U nekim slučajevima, labavost ligamenta nema jasan uzrok. Međutim, obično je to sekundarna pojava uslijed nekog drugog, primarnog zdravstvenog stanja ili ozljede.

Postoji nekoliko genetskih bolesti ili stanja koja utječu na vezivno tkivo, a mogu uzrokovati labavost ligamenata. Neka od njih su:

  • sindrom hipermobilnosti
  • Ehlers-Danlosov sindrom
  • Marfanov sindrom
  • osteogenesis imperfecta
  • Downov sindrom

Nadalje, postoje i neka primarna stanja koja nisu posljedica genetskih predispozicija, a također mogu biti uzrokom sindroma labavih ligamenata, kao što su:

  • koštana displazija
  • osteoartritis

Ozljede također mogu uzrokovati labavost ligamenta, posebno naprezanje mišića i ozljede koje nastaju uslijed ponavljajućih pokreta specifičnih za neka zanimanja. Nerijetko nalaz labavog ligamenta prethodi nastanku stres frakture. Međutim, ono što je važno spomenuti jest da ljudi s labavim ligamentima također imaju veći rizik od ozljeda, što često onemogućuje adekvatnu dijagnostiku i utvrđivanje je li neka ozljeda uzrokovana labavim ligamentima ili pak obrnuto.

Postoje li čimbenici rizika?

Neki populacijske skupine imaju veću predispoziciju za labave zglobove, bez obzira na to imaju li dijagnosticirano neko drugo, primarno stanje. Primjerice, labavost ligamenata češća je kod djece nego kod odraslih. Također, češće pogađa žene nego muškarce.

Osim toga, sindrom labavih ligamenata češći je među sportašima kao što su gimnastičari, plivači ili igrači golfa, jer su zbog specifičnih zahtjeva sporta podložniji mišićnim ozljedama poput istegnuća, parcijalnih ili totalnih ruptura i slično. Zanimanje koje zahtijeva puno ponavljajućih pokreta također povećava rizik od ozljeda koje mogu dovesti do razvoja labavih ligamenata.

Kako se dijagnosticira?

Beightonova skala uobičajeno je sredstvo provjere postojanja i stupnja hipermobilnosti zglobova. Između ostalog, uključuje „dovršavanje“ niza različitih pokreta, poput povlačenja prstiju unatrag ili saginjanja i postavljanja ruku na tlo. Liječnici koriste ovaj test kako bi procijenili pojavljuje li se labavost ligamenta u više od jedne lokalizacije na tijelu te u skladu s nalazom postavljaju dijagnozu.

U rijetkim slučajevima, labavost ligamenata znak je ozbiljnijeg stanja, poput Ehlers-Danlosovog ili Marfanovog sindrom. U slučaju postojanja drugi simptoma koji uključuju na potencijalno oštećenje vezivnog tkiva u organizmu, kao što su umor ili slabost mišića, liječnik ordinira daljnje dijagnostičke pretrage.

Kako se ovaj sindrom liječi?

Labavost ligamenata ne zahtijeva uvijek liječenje, pogotovo ako ne uzrokuje bol. Međutim, ako uzrokuje bol, fizikalna terapija pokazala se kao odlična metoda pop pitanju jačanja mišića koji u neposrednoj blizini pogođenih zglobova. U teškim, ali srećom, iznimno rijetkim slučajevima, potreban je i operativni postupak u svrhu popravka oštećenog ligamenta.

Sve u svemu, radi se o stanju koje može imati simptomatologiju različitog tipa i stupnja, sa zglobovima koji se savijaju više nego inače. Iako ne uzrokuje uvijek probleme, labavost ligamenta ponekad uzrokuje bol i može povećati rizik od ozljeda, poput iščašenja zglobova, zato je od najveće važnosti djelovati preventivno jačanjem mišića i izvođenjem kompleksnih pokreta na ispravan način.

 



Osteoartritis (OA) je bolest koja zahvaća cijeli zglob. Primarni znakovi i simptomi dobro su opisani i uključuju povećanu subhondralnu (područje kosti ispod hrskavice) gustoću kostiju (subhondralnu sklerozu), stvaranje koštanih izraslina – osteofita (osteofitozu), eroziju hrskavice koja dovodi do sužavanja zglobnog prostora (eng. joint space narrowing, JSN), kroničnu bol i gubitak funkcije zgloba.  Međutim, odnos između prethodno navedenih komponenti bolesti izuzetno je kompleksan.

Primjerice, u studiji provedenoj 2006. godine (Szebenyi B i suradnici) na uzorku od 167 pacijenata s OA, bol u zglobovima izmjerena pomoću validirane vizualno-analogne skale (VAS) bila je tek neznatno povezana s JSN i osteofitozom, ali u snažnoj i značajnoj povezanosti sa stupnjem subhondralne skleroze.

S druge strane, gubitak funkcije zgloba, mjeren korištenjem funkcionalne podskale indeksa osteoartritisa (WOMAC) Sveučilišta Western Ontario i McMaster, bio je povezan samo s JSN-om i nije imao veze sa stupnjem subhondralne skleroze ili osteofitozom. Navedena opažanja impliciraju kako bi podrijetlo boli koja se pojavljuje u sklopu OA moglo biti u oštećenom koštanom tkivu, dok bi gubitak funkcionalnosti u zglobu mogao biti posljedica erozije hrskavice. I druge studije također su naglasile složenost identificiranja podrijetla boli u osteoartrozom pogođenom zglobu. Potencijalno različiti uzročnici boli i funkcionalnih promjena u zglobu mogu postati velikim izazovom u razvoju lijekova koji se koriste u svrhu terapije kod pacijenata u kojih se ovo stanje javlja. U nedostatku jednog lijeka koji djeluje kroz definirani molekularni put te istovremeno djeluje na sve komponente koje sačinjavaju OA, razvija se alternativni pristup u vidu biološkog ili staničnog agensa koji djeluje preko više različitih mehanizama.

U ovom pregledu literature autori studije opisuju koncept mezenhimskih matičnih/stromalnih stanica (MSC) te se analiziraju opcije stanične terapije za idiopatski (starosni) OA. U tom kontekstu spomenut će se različiti mehanizmi povoljnog djelovanja ove vrste lijekova, poput upotrebe hondrocita za popravak hrskavice, strategije tkivnog inženjeringa ili pak operativnog popravka meniska u kontekstu prevencije sekundarne OA. Sve navedeno dovelo je do kliničkih ispitivanja intraartikularnih injekcija MSC kao potencijalne terapije za ovu idiopatsku bolest.

Definicija MSC-a

MSC-ovi su prvi put opisani nakon njihove izolacije iz koštane srži sredinom 20. stoljeća. Iako se već u početku pokazalo da imaju osteogena svojstva (potencijal za obnovu oštećene kosti), njihov multipotentni profil diferencijacije postao je postupno jasan tek nedavno, s posebnim naglaskom na njihov hondrogeni potencijal (potencijal za obnovu koštane hrskavice). Naknadna istraživanja ukazala su na postojanje sličnih ili ekvivalentnih stanica koje se mogu izolirati iz masnog tkiva, pupkovine i sinovijalne membrane.

Šire prihvaćeno gledište je da MSC-ovi ne pokazuju sve potrebne karakteristike pluripotentnih stanica, zbog čega u znanstvenoj zajednici i dalje zaostaje dvojba treba li ih uopće smatrati matičnim stanicama, uslijed čega se za te stanice sve češće koristi naziv mezenhimalne stromalne stanice. Međutim, prethodno navedene nedoumice ne umanjuju potencijalnu korist primjene MSC-a, koji se danas koriste u velikom broju različitih kliničkih istraživanja na temu regeneracije tkiva (npr. kosti i hrskavica te kardiovaskularnih bolesti), ali i kao modifikatori postojećih bolesti, uključujući hematološke bolesti, GVHR i upalnih bolesti.

Međunarodno društvo za staničnu terapiju (ISCT) pokušalo je standardizirati definiciju MSC-a koristeći sljedeće kriterije:

  • stanice moraju pokazivati svojstvo adherencije na plastiku u standardnim uvjetima kulture;
  • moraju eksprimirati CD105, CD73 i CD90 markere
  • nemaju ekspresiju CD45, CD34, CD14 ili CD11b, CD79alpha ili CD19 i površinskih molekula humanog leukocitnog antigena-DR;
  • moraju se diferencirati na osteoblaste, adipocite i hondroblaste u in vitro

Ovi su kriteriji donekle poboljšali komparativne pristupe različitih studija, no čak i letimičan pregled literature sugerirao bi da heterogenost pristupa ostaje. Prepoznajući tekući problem, Međunarodna konsenzus grupa razvila je alat “DOSES” kao transparentnu komunikacijsku metodu za bilo koji opis terapija temeljenih na MSC-u. DOSES preporučuje da sva takva izvješća uključuju informacije o donoru, porijeklu tkiva, upotrijebljenim metodama ekstrakcije, čuvanja i transpantacije stanica, karakteristikama prikazanih stanica i mjestu isporuke. Iako pomaže u poticanju najučinkovitije prakse u komunikaciji istraživanja/proizvoda, DOSES ne rješava problem kako najbolje definirati što je MSC i kako treba definirati njegov identitet i aktivnost.

Nedavno je predloženo da se MSC-ovi definiraju markerima njihovog prvotno namjeravanog načina djelovanja kao i različitim metodama osmišljenim pomoću alata DOSES. Ovaj prijedlog predstavlja i svojevrsno priznanje njegovih tvoraca da je terminologija “matične stanice” ograničavajuća jer podrazumijeva sposobnost ugrađivanja i diferenciranja, čime se automatski implicira i namjeravani način djelovanja. Međutim, sve je više dokaza da MSC mogu organizirati trofički popravak svojom sposobnošću oslobađanja čimbenika rasta, citokina i drugih signalnih molekula koje mogu utjecati na stanice domaćina da sintetiziraju novo tkivo te suzbijaju lokalnu upalu i imunološki odgovor organizma. Iz navedenoga slijedi da bi se razvoj MSC-a u terapeutske svrhe trebao temeljiti na jasnoj odluci o tome koji se način djelovanja (usađivanje matičnih stanica ili trofički popravak) želi postaviti kao primarni.

Stanična implantacija i tkivni inženjering – popravak hrskavičnih lezija

Razmatranje stanične terapije za reparaciju oštećenja hrskavice datira još iz osamdesetih godina prošlog stoljeća, kada je, predvođen generacijom mladih staničnih biologa i ortopedskih kirurga, uključujući Matsa Brittberga, Daniela Grandea, Andersa Lindahla i mnoge druge, proveden veliki broj istraživanja i kliničkih radova na temu autologne implantacije hondrocita (ACI). Od tada su tisuće pacijenata diljem svijeta liječene ACI-om ili korištenjem ACI-a potpomognutim matriksom (MACI), pri čemu su implantirane stanice stabilizirane bio-skeletom. Jasne dokaze o prednosti ACI/MACI u odnosu na konvencionalnije pristupe pružilo je randomizirano kontrolno ispitivanje ACI u odnosu na tradicionalnu metodu stvaranja mikrofraktura, kojom se prisutno hrskavično tkivo potiče na proliferaciju. Međutim, ova tehnika je osmišljena za liječenje žarišnih traumatskih lezija hrskavice i ne može se koristiti u kontekstu većih oštećenja hrskavice uočenog OA promijenjenim zglobovima.

Tkivni inženjering hrskavice dodatno daje na težini potencijalnoj primjeni ACI i MACI jer predviđa in vitro uzgoj kulture stanica stabiliziranih bio-skeletom kako bi se omogućilo sazrijevanje novog hrskavičnog tkiva prije njegove implantacije, što bi, u principu, trebalo omogućiti liječenje većih, difuznijih lezija, jer će konstruirana hrskavica imati kapacitet da podnese opterećenje ubrzo nakon implantacije.

U isto vrijeme, MSC-ovi su se istraživali kao alternativni izvor stanica za inženjering hrskavice. Obrazloženo je da bi, čak i s hondrocitima nazalnog septuma (najčešće mjesto ekstrakcije hrskavičnih stanica s obzirom na proliferativni potencijal), stvaranje dovoljno autolognih stanica za velike, difuzne lezije, bilo vrlo izazovno, dok bi MSC-ovi trebali imati veći replikativni potencijal.

Nekoliko znanstvenih skupina uspjelo je demonstrirati i dokazati učinkovito formiranje hrskavice pomoću MSC-a ljudske koštane srži, kvalitete usporedive s hrskavicom proizvedenom iz goveđih nosnih hondrocita. Međutim, čak i nakon provedenih studija zaostale su ozbiljne sumnje da li bi pristup tkivnog inženjeringa neohrskavičnog tkiva bio održiv, unatoč spremnom izvoru stanica, s obzirom na velika područja lezija i složenost organizacije tkiva. Uz navedeno, zaostaju i izazov integracije zrelog hrskavičnog tkiva sa sklerotičnom subhondralnom kosti, kao i problem preživljavanja novoformiranog tkiva pod svakodnevnim mehaničkim silama.

MSC za popravak meniska u prevenciji sekundarne OA

Menisci su strukture vlaknaste hrskavice u koljenu koji obično rupturiraju kao posljedica traume tijekom sporta i drugih aktivnosti, a obično zahtijevaju djelomičnu ili čak totalnu meniscektomiju s pratećim povećanim rizikom od OA zbog gubitka meniskalnog tkiva. U svojoj studiji, Murphy i sur. testirali su učinke ubrizgavanja 10 milijuna MSC-a u koljena koza nakon ozljede meniskusa/ligamenta i resekcije ligamenta. Model ozljede doveo je do razvoja OA u kontrolama kojima je ubrizgana hijaluronska kiselina (HA). Međutim, kod životinja kojima je uz HA primijenjena i MSC, postojali su jasni dokazi djelomične regeneracije oštećenog meniskusa, čime se inhibira pojava OA.

Serija pretkliničkih studija drugih istraživačkih grupa koja je potom uslijedila, provedena na štakorima, svinjama i zečevima, dodala je daljnje dokaze u prilog ovom pristupu. Takva razina dokaza pretkliničkih studija potakla je prvo randimizirano dvostruko slijepo kontrolirano istraživanje ubrizganih MSC-a nakon provedene djelomične medijalne meniscektomije. Studija je uspoređivala pacijente kod kojih su primijenjene 2 doze MSC-a (50 × 106 i 150 × 106) s kontrolnim pacijentima kojima je ubrizgana HA, nakon čega su pacijenti sustavno praćeni dvije godine. Najvažniji ishod studije bio je jasan dokaz trajnog smanjenja boli kod pacijenata kojima su aplicirane MSC, dok je regeneracija meniskusa, mjerena kao volumen meniskusa na MR-u, uočena samo u manjoj podskupini pacijenata i uglavnom se nije održala tijekom dvije godine trajanja studije. Ovi rezultati su važni jer ističu moćne trofičke učinke aplikacije MSC-a, koji mogu biti neovisni o njihovom regenerativnom kapacitetu.

Alternativa prevencije OA koji se razvija nakon meniscektomije bila bi izbjegavanje meniscektomije na mjestima avaskularne rupture. To je bila osnova novog pristupa koji kombinira kolagensku skelu, koja djeluje kao stabilizator, s nediferenciranim autolognim MSC-ima, koji se implantira u rastrgani meniskus u vrijeme kirurškog popravka. Kao dokaz učinkovitosti navedenog koncepta u ljudskom organizmu nameću se rezultati studije u kojoj je sudjelovalo pet pacijenata sa svježim avaskularnim rupturama meniska. Tri od navedenih pet pacijenata ostala su asimptomatska, bez ponovne rupture meniska tijekom dvije godine praćenja. Budući su implantirane stanice bile nediferencirane, realna je mogućnost  da je terapijski učinak rezultat trofičkog popravka oštećenog tkiva, a ne presađivanja i diferencijacije.

MSC za liječenje primarne (idiopatske, starosne) OA

Pojava ACI-ja kao opcije kirurškog liječenja žarišnih ozljeda hrskavice otvorila je ideju o staničnim terapijama za primarni OA, iako su izazovi koje nameće ova bolest povezana sa starenjem bili dobro prepoznati od samog početka. Ove su tehnike osmišljene za tretiranje žarišnih lezija s traumatskim ozljedama, dok su pacijenti s primarnim OA obično isključeni iz liječenja staničnom terapijom zbog prethodno opisane složenosti bolesti. Nadalje, kada se razmatra pristup stanične terapije OA, potrebno je baviti se ne samo izazovima regeneracije tkiva u složenom patološkom okruženju (lokalno i sustavno), već i zdravstveno-ekonomskim aspektima ove problematike. Uspješna terapija trebala bi biti relativno jeftina, jednostavna za primjenu i izvediva na više različitih lokalizacija.

Ipak, u posljednje vrijeme interes za korištenje MSC-a u kontekstu liječenja primarnog OA raste. Prvo izvješće o injekciji MSC-a u osteoartrotski promijenjeno koljeno donijeli su Centeno i sur. 2008. godine i to na temelju liječenja jednog pacijenta ohrabrujuće rezultate.

Druga studija koja je uključivala četiri pacijenta, prijavljena 2011. godine, također je pokazala određenu korist, ali sa skromnijim ishodom. Sve daljnje studije, uz tek poneku iznimku, zaključile su da postoji značajno poboljšanje po pitanju bolova nakon injekcije MSC-a, a dvije studije konkretno su dokazale značajno poboljšanje u funkciji zglobova. Niti jedan od provedenih sustavnih pregleda literature nije otkrio značajne sigurnosne probleme u vidu nuspojava ili kontraindikacija. Ove neovisne analize daju značajno povjerenje da injekcije MSC-a mogu imati terapeutsku vrijednost i stoga je potrebno pomnije ispitivanje nalaza iz najkvalitetnijih ispitivanja. U najnovijoj meta-analizi Ma i sur. identificirali su deset kliničkih ispitivanja za liječenje OA koljena za koje se smatralo da su dovoljno kvalitetni za procjenu: 5 korištenjem autolognih MSC-a i 5 korištenjem alogenih MSC-a.

Pacijenti su praćeni tijekom 12 mjeseci u većini studija, iako su u tri studije praćeni samo 6 mjeseci, a jedna je produljena na 4 godine. Bol je značajno smanjena u skupini koja je primala MSC u 8 od 10 studija. Nije bilo vidljive razlike u usporedbi studija koje koriste autologne ili alogene stanice, kao ni pri različitim tkivnim podrijetlom stanica (masnoća, koštana srž ili posteljica/pupkovina). Funkcija koljena značajno je poboljšana u skupini liječenoj MSC-om u 8 od 10 studija, a kao i po pitanju faktora boli, još jednom nije bilo vidljive razlike u usporedbi studija koje su koristile autologne ili alogene stanice

Radiološka procjena debljine hrskavice i/ili veličine lezije hrskavice procijenjena je u 8 od 10 studija s dokazima poboljšanja po pitanju navedenog parametra u skupini liječenoj MSC-om u 4 od 8 studija i djelomičnog poboljšanja u daljnje 2 studije.

Doza apliciranih stanica uvelike je varirala od jedne studije do druge. Nije bilo jasnih dokaza o korelaciji  doza-odgovor, budući su zabilježeni poneki pozitivni ishodi čak i pri najnižim dozama, dok je u 2 studije postojala tendencija slabije učinkovitosti pri najvišim dozama. Ovaj neobičan nalaz u skladu je s meta-analizom Kabata i sur., koji su su identificirali minimalni učinkovit raspon doze za intraartikularne MSC-ove od 50-100 × 106 stanica/pacijentu, s nedostatkom učinkovitosti iznad ili ispod tog raspona.

Sumirano, prethodno opisana klinička ispitivanja, sustavni pregledi i meta-analize njihovih ishoda, pružaju sve veći broj dokaza da MSC-ovi mogu pružiti novi pristup liječenju primarne, idiopatske OA. Od posebne su važnosti dokazi za trajno smanjenje boli 12 mjeseci nakon primjene MSC-a i izvanredno, u 1 slučaju, čak i nakon 4 godine praćenja. Ozbiljne nuspojave bile su rijetke i vjerojatnije pri najvećim dozama stanica ili nakon ponavljanja doziranja tijekom kratkog (3-tjednog intervala) vremenskog okvira. Stupanj funkcionalnog poboljšanja i/ili regeneracije hrskavice ostaje nejasan, unatoč pozitivnim podacima iz najnovijih meta-analiza. Varijabilnost ovih ishoda između različitih ispitivanja može ovisiti o doziranju, veličini skupine ili o metodologiji korištenoj za kliničke i radiološke evaluacija.

Buduće perspektive

Trenutačno se OA općenito liječi kontrolom boli tijekom desetljeća ili čak više, sve do završne faze bolesti, kada je artroplastika obično najučinkovitiji izbor. Međutim, postoji i niz mogućnosti za intraartikularnu primjenu terapeutika za suzbijanje boli u pojedinačnim zglobovima, uključujući kortikosteroide (CS) i plazmu bogatu trombocitima (PRP), od kojih neki također mogu imati aktivnost modifikacije primarne bolesti.

MSC-ovi i biološki lijekovi koji modificiraju bolest, poput PRP-a, vjerojatno će djelovati kroz slične mehanizme, uključujući aktivaciju i inhibiciju mreža citokina i faktora rasta u zglobovima, a pruženi su i neki dokazi koji sugeriraju da PRP implantiran u lezije hrskavice može regrutirati hondro-progenitorne stanice.

U međuvremenu, daljnji rad na kliničkim ispitivanjima injektibilnog MSC-a utvrdit će mogu li same stanice zamijeniti konvencionalnije tretmane za ovu teško lječivu bolest povezanu sa starenjem. U konačnici, čak i ako se može pokazati odgovarajuća učinkovitost i sigurnosni profil MSC-a, jedan od važnih ciljeva koje valja utvrditi je postojanje jasne prednosti u odnosu na postojeće terapijske mogućnosti.



Što je tenosinovitis?

Tetiva je vrsta vlaknastog tkiva čija je osnovna uloga povezivanje mišića s kostima. Ova tkiva pomažu kontrolirati radnje kao što su trčanje, skakanje, hvatanje i podizanje. Prevedeno, bez tetiva, izvođenje bilo kakve radnje ili pokreta kao takvog, ne bi bilo moguće. Bez tetiva ne biste mogli kontrolirati kretanje svog tijela.

Sve tetive u tijelu prekrivene su zaštitnom ovojnicom poznatom pod nazivom sinovija. Stanice koje grade ovu ovojnicu proizvode sinovijalnu tekućinu, čija je osnova uloga podmazivanje tetive.

Ozljeda tetive, odnosno bilo kakvo mehaničko oštećenje tetive, u pravilu je praćeno i oštećenjem sinovijalne ovojnice. U takvim slučajevima često se dogodi da sinovijalna ovojnica prestane proizvoditi količine sinovijalne tekućine adekvatne za pravilno podmazivanje, a samim time i funkcioniranje tetive kao takve. To može uzrokovati upalno oticanje ovojnice, stanje u medicinskom rječniku poznatije kao tenosinovitis.

Što uzrokuje tenosinovitis?

Upala ovojnice tetiva obično je posljedica ozljede tetive, okolnog mišića ili kosti. Nije ograničena samo na sportaše te se pojavljuje i kod ljudi koji izvode razne aktivnosti koje uključuju ponavljajuće pokrete, kao što su, primjerice, rad na alatnoj traci, uklanjanje korova, tipkanje, itd. Čini se da ljudi koji rade na određenim poslovima, poput tesara, stomazologa, glazbenika, uredskih službenika i sličnih, imaju veći rizik za razvoj tenosinovitisa.

Tenosinovitis se najčešće pojavljuje u tetivama zapešća, šaka i stopala. Ozljeda može biti posljedica:

  • stresne aktivnosti koje se ponavljaju
  • dugotrajne tjelesne aktivnosti, poput trčanja
  • dugog stajanja u istom položaju
  • iznenadnih uganuća i istegnuća

Upala ovojnice tetive također može biti posljedica drugih zdravstvenih stanja u podlozi te se razviti kao sekundarni poremećaja. Primjeri uvjeta koji mogu dovesti do ovog stanja uključuju:

  • reumatoidni artritis
  • sklerodermiju
  • giht
  • dijabetes
  • reaktivni artritis, kao što je Reiterov sindrom
  • neadekvatno liječene spolne bolesti (gonoreja)

Uzrok bolesti se kod nekih ljudi ne može utvrditi. U rijetkim slučajevima, upala ovojnice tetive rezultat je posljedice infekcije koja nastaje rezultat akutnog traumatskog oštećenja tetive.

Kako odrediti da li je bol uzrokovana tenosinovitisom?

Određene tetive u tijelu podložnije su ozljedama. Ovdje prvenstveno govorimo o tetivama na rukama, stopalima i u zapešćima. Upala ovojnice tetive češća je u navedenim područjima. Međutim, upalna reakcija može se pojaviti u bilo kojoj tetivi u tijelu, uključujući tetive ramena, lakta i koljena. Ako razvijete ovo stanje, možete imati sljedeće simptome:

  • ukočenost zglobova, što otežava kretanje
  • oticanje zglobova
  • bol u zglobovima
  • osjetljivost zglobova pri pokretu
  • crvenilo kože u neposrednoj blizini predmetne tetive

Kod nekih se pojedinaca mogu razviti simptomi groznice, što ukazuje na prisutnost infekcije i zahtijeva hitnu liječničku pomoć.

Kako se dijagnosticira tenosinovitis?

Dijagnoza upale ovojnice tetiva zahtijevat će opsežan klinički pregled zahvaćenog područja uz temeljito uzimanje anamneze i određivanja karaktera boli koja je uzrokom tegoba. Pri pregledu bolnog područja testira se gruba mišićna snaga, opseg pokreta, temperatura kože na mjestu boli, senzorički pokret te se provode i drugi testovi u skladu s postavljenom radnom dijagnozom u svrhu dokazivanja iste. U određenom broju slučajeva koriste se napredne dijagnostičke metode poput rendgena, ultrazvuka, pa čak i magnetne rezonance, a sve kako bi se isključili drugi potencijalni uzroci tegoba, od čega je najčešći osteoartritis, koji producira slične simptome.

Mogućnosti liječenja tenosinovotisa

Liječenje upale ovojnice tetiva usmjereno je simptomatologiju poremećaja, odnosno na smanjenje upale i boli. Jedna strategija je mirovanje i pošteda zahvaćenog područja uz istovremeni prekid aktivnosti odgovorne za nastanak početne ozljede. Često se preporuča korištenje proteza ili udlaga za imobilizaciju zahvaćenog područja.

Primjena topline ili hladnoće također može pomoći u smanjenju otekline i boli. Ostale terapije koje vam liječnik može preporučiti su:

  • masaža
  • istezanje zahvaćenog područja
  • transkutana električna stimulacija živaca (TENS)
  • terapija ultrazvučnim valovima
  • terapija magnetom
  • fizikalna terapija
  • rad s odgovarajuće educiranim kineziologom

Često se u svrhu simptomatskog liječenja tenosinovitisa propisuju antiupalni lijekovi. Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), kao što je ibuprofen, aspirin, voltaren i slični, često su terapija od izbora dok su lokalno aplicirani injekcijski kortikosteroidi druga opcija.

Lokalno primjenjena injekcija kortikosteroida obično ima najveću stopu uspješnosti u neutraliziranju upale, a samim time i na redukciju osnovne simptomatologije. U određenom, ali rijetkom broju slučajeva potreban je operativni zahvat uklanjanja oštećenog ili upalno promijenjenog fragmenta ovojnice tetive. Ako je vaše stanje uzrokovano infekcijom, liječnik može propisati antibiotike za borbu protiv infekcije.

Ako je, pak, simptomatologija posljedica drugog osnovnog zdravstvenog problema, poput reumatoidnog artritisa ili gihta, liječenje može uključivati ​​i terapiju koja se obično primjenjuje i za liječenje navedenih poremećaja.

Nakon što tetiva zacijeli, daljnje liječenje uključuje vježbe ili fizikalnu terapiju za jačanje mišića. Jačanje mišića pomoći će zaštiti tetiva od recidiva, odnosno ponavljanja ozljeda u budućnosti. U određenom broju slučajeva, odnosno u slučajevima učestalih recidiva bolesti, preporuča se elektivni operativni zahvat.

Potpuni oporavak nakon tenosinovitisa

U slučaju nastanka i razvoja tenosinovitisa, adekvatno isplaniran i proveden plan i program liječenja dovest će do poptunog oporavka i regresije s tegobama. Međutim, problemi mogu nastati ako se aktivnosti koje su uzrokovale stanje ne zaustave, pri čemu oštećenje tetive može postati trajno. Trajno oštećenje može utjecati na adekvatno funkcioniranje zglobova u neposrednoj blizini, pri čemu se smanjuje opseg pokreta te se općenito narušava kvaliteta života. S vremenom, zglob može postati ukočen, a kretanje može biti ograničeno.

Ako se je razvoj tenosinovitisa uzrokovan infekcijom, jedino rješenje jest antiobiotska terapija, kako bi se spriječilo širenje infekcije. Nekontrolirana infekcija može postati opasna po život, a povoljna prognoza ovisi o brzom početku liječenja.

Kako se može spriječiti upala ovojnice tetiva?

Upala ovojnice tetiva se može spriječiti izbjegavanjem neadekvatnih, pretjeranih pokreta ili ponavljajućih pokreta. Jačanje mišića u neposrednoj blizini također može pomoći u sprječavanju ove vrste ozljeda, kao i vježbe istezanja i povećanja raspona pokreta.

Tenosinovitis je jedan od najčešćih razloga zbog kojih se sportaši, ali i prethodno navedene grupacije ljudi javljaju liječniku, zato ne čekajte da bol postane nepodnošljiva, ne riskirajte trajno oštećenje tetive i ne odgađajte posjet liječniku u slučaju pojave prethodno navedenih simptoma.


cavus-varus.jpg

Lateralno uganuće gležnja iznimno je česta sportska ozljeda. U sljedećim odlomcima pročitajte kako Alicia Filley, fizioterapeutkinja s više od 30 godina iskustva na području dijagnostike i terapije ozljeda povezanih sa sportom, objašnjava na koji način peronealna disfunkcija može postati uzrokom uporne boli i nestabilnosti gležnja nakon zacjeljivanja akutne ozljede.


patelofemoralna-bol.jpg

Gotovo 10% sportaša u adolescentskoj dobi žali se na patelofemoralnu bol (eng. „patelofemoral pain“, PFP)(1). Prilikom procjene funkcije koljena kod odraslih osoba koje se javljaju ortopedu zbog tegoba s istim, kod čak 25% pacijenata uzrok tegoba uključuje disfunkciju patelofemoralnog zgloba. Razvoj ove mučne ozljede može se dovesti u direktnu korelaciju s adolescentskom dobi kada mladi sportaši počnu pojačavati svoje treninge i te vrijeme provedeno u sportskoj aktivnosti.


neuronal-synapse-l.jpg

Nalazi nove studije istraživača s USC Dornsife College of Letters, Arts and Sciences, objavljena u časopisu Development 22. prosinca., mogla bi dovesti do razvoja novih tretmana za različite bolesti krvi, uključujući i karcinome krvi, poput leukemije i limfoma. Istraživači koji su proveli studiju pronašli su način da dokažu da biokemijski signali koji se šalju od stanice do stanice igraju važnu ulogu u određivanju razvoja tih stanica.


shutterstock_1721726818.jpg

Istraživači sa Sveučilišta Northwestern razvili su novu injekcijsku terapiju koja koristi tzv. "plešuće molekule" (eng. dancing molecules) u sklopu terapije paralize i popravak tkiva nakon teških ozljeda leđne moždine. Studija je uključivala eksperiment u kojem su istraživači primijenili injekcijsku terapiju u tkivo lokaliziranom u neposrednoj blizini leđne moždine paraliziranih miševa. Samo četiri tjedna kasnije, životinje su povratile sposobnost hodanja.





Ukratko


Poliklinika Ribnjak jedinstvena je ustanova na području Republike Hrvatske. Objedinjuje različite grane medicine, a sve kako bi ostala vjerna svom sloganu “Zdravlje i Ljepota. Zajedno”. Ortopedija, napredna sportska dijagnostika, funkcionalna i kineziološka rehabilitacija, estetska kirurgija i tretmani, usluge su koje pružamo svakodnevno, stručno i u skladu s najnovijim profesionalnim standardima.




Newsletter


Prijavite se za newsletter Poliklinike Ribnjak i primajte pogodnosti i novosti izravno u svoj inbox.


Don’t miss out!
Invalid email address

Poliklinika Ribnjak 2022. All rights reserved.