NOVOSTI

Najnovije iz Poliklinike Ribnjak

Znanstvena dostignuća, medicinski savjeti, noviteti iz Poliklinike Ribnjak i više

U Sjedinjenim Američkim Državama na godišnjoj razini dogodi se više od 250 000 ozljeda prednjeg križnog ligamenta (ACL), a 125 000 – 175 000 pacijenata s navedenom ozljedom podvrgne se rekonstrukciji prednjeg križnog ligamenta (eng. anterior cruciate ligament reconstruction, ACLR). Dok standard liječničke prakse u Sjedinjenim Državama definira ranu rekonstrukciju ACL kod fizički aktivnih pojedinaca s inicijalnim ciljem povratka na razinu izvedbe prije ozljede kao zlatni standard, određeni dokazi sugeriraju da rekonstrukcija nije potrebna za povratak na visoku razinu aktivnosti, ali tek nakon provedenog intenzivnog programa rehabilitacije s naglaskom na neuromišićnu komponentu. Drugi stručnjaci zagovaraju pristup odgođene rekonstrukcije, no ne postoje razlike u ishodima između odgođene i rane rekonstrukcije ACL-a.

Nadalje, sportašima u Sjedinjenim Državama obično se savjetuje da se podvrgnu ranom ACLR s ciljem vraćanja statičke stabilnosti zgloba, minimiziranja daljnjeg oštećenja meniskusa i zglobne hrskavice te očuvanja zdravlja koljena, međutim, izvjestan broj sportaša nakon rekonstrukcije i rehabilitacije neće vratiti normalnu funkciju koljena. Nekoliko čimbenika, kao što su narušena funkcionalnost, nestabilnost koljena, bol, smanjeni raspon pokreta, deficit snage kvadricepsa, neuromuskularna disfunkcija i biomehanički čimbenici, uzrokom su vrlo varijabilnog stupnja uspješnog liječenja nakon ovakve ozljede.

Kako bi identificirali minimalni skup ishoda koji definiraju uspjeh liječenja nakon ozljede ACL-a ili provedenog ACLR-a, Lynch i suradnici uspostavili su kriterije sportske medicine o uspješnim ishodima nakon ozljede i rekonstrukcije ACL-a. Komponente na temelju kojih se definira uspješnost provedenog liječenja su:

  • izostanak ponovne ozljede ili ponovnog popuštanja koljena,
  • nema izljeva u zglobu,
  • postignuta potpuna simetrija snage kvadricepsa,
  • obnovljena razina aktivnosti i funkcije koljena
  • povratak sportu na razinu prije ozljede

Nakon ozljede ili rekonstrukcije ACL-a, sportaši prolaze kroz opsežno razdoblje temeljite rehabilitacije usmjerene na funkcionalna oštećenja. Ovi ciljani rehabilitacijski protokoli teže:

  • postizanju simetričnog raspona pokreta,
  • postizanju odgovarajuće snage ​​kvadricepsa,
  • hodanju i trčanju bez otvorenog aberantnog pokreta
  • smanjenju stupnja izljeva ili bolova u koljenu

Unatoč ciljanoj postoperativnoj rehabilitaciji, sportaši obično imaju deficit snage kvadricepsa, smanjenu funkcionalnost koljena i asimetriju pokreta čak i do dvije godine nakon rekonstrukcije. U raznim studijama utvrđena je važnost snage kvadricepsa kao dinamičkog stabilizatora koljena te su deficiti ovog mišića u direktnoj korelaciji s povezani s lošijim funkcionalnim ishodima u liječenih pacijenata.

U jednom sustavnom pregledu snage kvadricepsa u određenog broja sportaša nakon provedene ACLR, utvrđeno je da deficiti snage kvadricepsa mogu premašiti 20% u usporedbi s normalnom vrijednosti i to čak i do 6 mjeseci nakon rekonstrukcije, uz napomenu da se navedeni deficiti mogu uočiti čak i do 2 godine nakon rekonstrukcije. Otzel i suradnici izvijestili su o deficitu snage kvadricepsa od 6-9% čak 3 godine nakon rekonstrukcije, zaključivši da su dugotrajni deficiti nakon operacije neuromišićnog podrijetla, budući nakon mjerenja opsega bedra nije utvrđena atrofija kvadricepsa, odnosno nije pronađena značajna asimetrija između zdrave i operirane noge. Grindem i suradnici izvijestili su, nakon provedenog dvogodišnjeg praćenja, da je 23% neoperativno liječenih sportaša imalo 10% veći deficit snage kvadricepsa u usporedbi s 1/3 sportaša koji su bili podvrgnuti rekonstrukciji.

U drugoj studiji, u kojoj su 2-5 godina nakon ozljede ACL-a u usporedbu stavljeni operativno i neoperativno liječeni pacijenti, nisu utvrđene razlike u snazi ​​kvadricepsa između dvije skupine, iz čega se nameće zaključak da kirurška rekonstrukcija ACL nije preduvjet za obnovu mišićne funkcije. Bez obzira na provedeno operativno ili neoperativno liječenje, deficiti snage kvadricepsa su sveprisutni nakon ozljede prednjeg križnog ligamenta i kao takvi mogu potrajati dugoročno. Trenutni dokazi ne podržavaju ACLR kao sredstvo za poboljšanje rezultata snage kvadricepsa u odnosu na neoperativno liječenje nakon ozljede ACL-a.

Ne reagiraju svi pacijentu jednako na akutnu ozljedu ACL-a, zbog čega, naravno, ishodi mogu varirati. Većina ljudi smanjuje razinu svoje aktivnosti nakon ozljede ACL. Dok velika većina pojedinaca funkciju koljena nakon ozljede ACL definira kao smanjenu, što je uobičajen nalaz rano nakon ozljede, neki pacijenti pokazuju veću percipiranu funkciju koljena od drugih, što dodatno ide u prilog tezi da je varijabilnost ishoda nakon ozljede ACL-a široka.

DUGOTRAJNO ZDRAVLJE KOLJENA

Sprječavanje daljnjih intraartikularnih ozljeda i očuvanje zglobnih površina s ciljem očuvanja dugoročnog zdravlja koljena primaran je razlog za kiruršku stabilizaciju nestabilnog koljena. Pacijenti s povećanom labavosti koljena nakon ozljede ACL-a imaju veću vjerojatnost da će im kasnije u životu biti postavljena indikacija za operaciju meniskusa, dok je vrijeme proteklo od ozljede ACL-a u direktnoj korelaciji s brojem i težinom lezija hrskavice koljenog zgloba. Ozljeda meniskusa ili zglobne hrskavice povećava rizik od razvoja osteoartritisa koljena. Barenius i suradnici su otkrili trostruko povećanje prevalencije osteoartritisa koljena u kirurški rekonstruiranim koljenima 14 godina nakon operacije. Zaključak studije je da, iako ACLR nije spriječio sekundarni osteoartritis, početna resekcija meniskusa ipak predstavlja čimbenik rizika za osteoartritis bez razlike u prevalenciji između tipova transplantata.

Nedavno provedeni sustavni pregled literature u usporedbu je doveo operativno i neoperativno liječene pacijente, u prosjeku 14 godina nakon ozljede ACL-a, pri čemu se nameće zaključak da ne postoje značajne razlike između skupina po pitanju radiološki potvrđenog osteoartritisa. Operativna skupina imala je manje naknadnih operacija i ruptura meniskusa, ali trenutni dokazi ne podržavaju upotrebu ACLR-a za smanjenje incidencije sekundarnog osteoartritisa koljena nakon ozljede ACL-a.

POVRATAK SPORTU

Povratak sportu često se navodi kao cilj sportaša i zdravstvenih djelatnika nakon ozljede ACL-a ili provedenog ACLR-a. Nedavni sustavni pregled izvijestio je da se 81% sportaša vratilo aktivnom sudjelovanju u trenažnom procesu u bilo kojem sportu, ali se samo 65% vratilo na razinu prije ozljede, a još manji postotak sportaša, njih 55%, vratilo se natjecateljskim sportovima. Ovaj pregled otkrio je i da mlađi sportaši, muškarci i elitni sportaši, imaju veću šansu uspješno se vratiti natjecateljskom sportu. Slična izvješća donose i studije koje su u proces istraživanja uključile i amaterske sportaše.

McCullough i sur. izvješćuju da se 63% srednjoškolaca i 69% studentskih nogometaša uspješno vratilo natjecateljskom sportu. Shelbourne je otkrio da se 97% srednjoškolskih košarkaša, 93% srednjoškolki i 80% srednjoškolskih nogometaša, uspješno vratilo natjecateljskom sportu nakon rupture ACL ili provedene ACLR.

Brophy i sur. otkrili nešto drugačiji trend kod nogometaša; 72% se vratilo sportu, dok se 61% sportaša vratilo na istu razinu natjecanja i sportske izvedbe. Dodatno, kada su sportaši kategorizirani s obizrom na spol, uočeno je da se sportu uspješno vratilo više muškaraca (75%) nego žena (67%). Ove studije naglašavaju činjenicu da, iako postoji veza između vrste sporta i povratka istome, zbog nedostatka visokokvalitetnih istraživanja, dosadašnja literatura nije adekvatna za donošenje konačnog suda o ovom pitanju.

Smanjena stopa povratka sportu može se pripisati mnogim čimbenicima, uključujući dob, spol, razinu aktivnosti prije ozljede, strah i psihološku spremnost. Dob i spol dvije su varijable koje su identificirane u više studija, pri čemu je veća vjerojatnost da će se muškarci i mlađi sportaši vratiti sportu. Dob može biti zamjenska mjera za promjenu prioriteta (tj. zasnivanje obitelji), obveza (tj. zaposlenja) i/ili mogućnosti igranja na istoj razini (nepostojanje odgovarajuće strukture natjecanja nakon srednje škole ili fakulteta).

Unatoč uobičajenim zabludama, neoperativno liječeni sportaši mogu se vratiti sportu bez potrebe za rekonstrukcijom. Fitzgerald i suradnici izvijestili su o shemi postupaka namijenjenih  povratku sportaša s nedostatkom ACL-a u sport u kratkom roku, bez daljnje ozljede meniskusa ili zglobne hrskavice, međutim, postoji malo dugoročnih dokaza o neoperativno liječenim sportašima koji se vraćaju sportu visoke razine nakon ovakve ozljede.

Druga ozljeda, bilo da se radi o ozljedi ipsilateralnog transplantata ili kontralateralnog ACL-a, sve je veći problem nakon ACLR-a, jer se čini da je incidencija ovakvih događaja veća nego što se mislilo. Čimbenici rizika za drugu ozljedu ACL uključuju mlađe sportaše koji se (pre)rano vraćaju sportskim aktivnostima visoke razine, pri čemu žene imaju veći rizik od kontralateralne ozljede, a muškarci imaju veći rizik od ipsilateralne ozljede.

Dok je prijavljeno da je stopa drugih ozljeda (što recidiva, što ponavljanja ozljede na drugoj nozi) u općoj populaciji 5 godina nakon rekonstrukcije 6%, stope kod mladih sportaša su znatno veće. Paterno i suradnici pratili su 78 sportaša nakon ACLR-a i 47 kontrolnih pacijenata tijekom razdoblja od 24 mjeseca. Stopa druge ozljede na kraju je iznosila čak 29,5%, što je gotovo 4 puta viš od kontrolne skupine (8%).

Grupa MOON izvijestila je o stopi incidencije druge ozljede u iznosu od 20% kod žena i 5,5% kod muškaraca, gledano na uzorku od 100 nogometaša koji su se vratili sportu nakon ACLR. Shelbourne i sur. i Leys i sur. izvijestili su o stopi druge ozljede/recidiva od 17% kod mlađih sportaša.

Osim što rehabilitacija i oporavak traju duže, povećavaju se i troškovi zdravstvene skrbi i razina psihičkog stresa, zbog čega ponovna ozljeda i naknadna revizijska operacija imaju znatno lošije ishode u usporedbi s onima nakon početne rekonstrukcije.

ZAKLJUČAK

Valja napomenuti da je ACLR i dalje zlatni standard liječenja ozljeda ACL-a u mladoj, fizički aktivnoj populaciji. Istraživanje Američke akademije ortopedskih kirurga pokazalo je da bi 98% kirurga preporučilo operaciju ako se pacijent želi vratiti sportu, a 79% vjeruje da se pacijenti s nedostatkom ACL-a ne mogu vratiti rekreativnim sportskim aktivnostima bez rekonstrukcije ACL.

Budući da nema razlike u ishodima između rane rekonstrukcije, odgođene rekonstrukcije i neoperativnog liječenja, obrada pacijenta s rupturom ACL bi trebala započeti razmatranjem neoperativnog liječenja. Eitzen i sur. otkrili su da je 5-tjedni program progresivnog vježbanja nakon ozljede ACL-a doveo do značajnog poboljšanja funkcije koljena prije nego što su odlučili podvrgnuti se rekonstrukciji ili nastaviti s neoperativnim programom liječenja.

Obzirom da nema dokaza o definitivnom pozitivnom ishodu liječenja koji bi podvrgavanje ranom ACLR-u definirali kao neophodan postupak u liječenju, preporuka je da neoperativno liječenje treba biti prvi izbor liječenja kod sportaša nakon ozljede ACL-a.

 

*ovaj članak obrada je i sumacija studije “Controversies in Knee Rehabilitation: Anterior Cruciate Ligament Injury” autora Mathew J. Faille i suradnika.



Smrznuto rame (FS) jedan je od najčešćih, ali i najizazovnijih kliničkih poremećaja u ortopedskoj kirurgiji. Radi se o poremećaju kojeg karakterizira značajno smanjenje aktivnog i pasivnog raspona pokreta (ROM) glenohumeralnog zgloba uz prateću bol. Stopa prevalencije FS je 2% – 5%, a češće se javlja kod žena. Uz povećanje komorbiditeta i promjena u stilu i načinu života, povećava se i incidencija FS. Međutim, prirodni tijek i patogeneza FS nisu opširno istraženi i još uvijek su nepoznati. Prema dosadašnjim istraživanjima, FS se može podijeliti u tri faze:

  • „zamrzavanje“ – pojava podmukle boli u ramenu s progresivnim gubitkom pokreta
  • „zamrznuto“ stanje – postupno jenjavanje boli, stabilizacija razine ukočenosti s jednakim aktivnim i pasivnim ROM
  • „odmrzavanje“ – postupno poboljšanje kretanja i povlačenje simptoma

Makroskopski nalazi uključuju zadebljanje i začepljenje kapsule s jasnim znakovima upale, osobito oko rotatorne komponente ramena, korakohumeralnog i srednjeg glenohumeralnog ligamenta. Mikroskopski gledano, ligamenti korakohumeralnog i srednjeg glenohumeralnog ligamenta prožeti su upalnim infiltratom, osobito oko rotatorne komponente. Zahvaćena kapsula sadržava veći broj fibroblasta, mastocita, makrofaga i T stanica. Ovaj tip sinovitisa povezan je s povećanom količinom fibroznih faktora rasta, upalnim citokinima i interleukinima.

Primarni ili idiopatski FS javlja se kada nema egzogenog uzroka ili postojećeg stanja ili može biti povezan s drugom sistemnom bolešću. Najčešća korelacija je dijabetes melitus, a incidencija se kreće od 10% do čak 36%. Drugi poznati komorbiditeti koje dovodimo u korelaciju s FS su bolesti štitnjače, bolesti nadbubrežne žlijezde, kardiopulmonalne bolesti i hiperlipidemija. FS povezan s traumatskim događajeim kojeg se može identificirati (prijelom, dislokacija i ozljeda mekog tkiva) ili FS koji je po tipu netraumatski (osteoartritis, tendinopatija rotatorne manšete i kalcificirani tendinitis) kategoriziraju se kao sekundarni FS.

Tradicionalno, FS se smatra samoograničavajućom i benignom bolešću s potpunim oporavkom po pitanju boli i ROM-a. Međutim, ovo stanje ponekad može trajati godinama. U jednoj studiji, 50% pacijenata je još uvijek osjećalo bol ili ukočenost ramena u prosjeku 7 godina od početka simptoma, iako je samo 11% prijavilo funkcionalno ograničenje. Reeves i suradnici u svojoj prospektivnoj studiji koja je uključivala 41 bolesnika sa simptomatologijom FS i s praćenjem pacijenata u razdoblju od 5 do 10 godina došli su do zaključka da se samo 39% pacijenata potpuno oporavilo. Ovo dugo razdoblje boli i invaliditeta pacijentima narušava kvalitetu života i onemogućava ih pri izvođenju profesionalnih i rekreacijskih aktivnosti. Iako je potrebno odgovarajuće liječenje za brzi povratak normalnom životu, konačne strategije liječenja nisu uspostavljene i koriste se mnoge različite strategije liječenja.

KONZERVATIVNO LIJEČENJE

Uobičajeni konzervativni tretmani uključuju oralno primjenjive lijekove, fizikalnu terapiju, vježbe, injekcije steroida i hidrodilataciju. Opcije konzervativnog liječenja mogu biti uspješne u čak i do 90% pacijenata. Važno je napomenuti fazu koja se liječi zbog razlika u simptomima u svakoj fazi.

U fazi smrzavanja (trajanje 10–36 tjedana), bol je najizraženija. Injekcija steroida osigurava brzo ublažavanje boli, uglavnom u kratkoročnom razdoblju. U zamrznutoj fazi (4-12 mjeseci), bol se postupno smanjuje, ali prevladava ograničeni ROM. U ovoj fazi, terapija bi se trebala usredotočiti na povećanje ROM-a, kao što su tehnike mobilizacije ili distenzije, za koje su ipak pronađeni ograničeni dokazi. U fazi odmrzavanja (12-42 mjeseca), postoji minimalna bol i progresivno poboljšanje po pitanju ROM-a. Kako bol i mišićna inhibicija rezultiraju kompenzacijskim pokretima lopatice, uloga prilagodbe pokreta lopatice mogla bi biti važna u rehabilitaciji FS.

LIJEKOVI

Tijekom početne, izrazito bolne faze bolesti, faze smrzavanja, strategija liječenja usmjerena je na ublažavanje boli. Iako je tradicionalno pacijentima davati nesteroidne protuupalne lijekove (NSAID), sami NSAID nemaju utjecaja na prirodni tijek FS. Ne postoje randomizirane kontrolirane studije koje potvrđuju učinkovitost NSAID-a u specifičnom stanju FS .

Oralna primjena kortikosteroida također se koristi u liječenju FS. Canbulat i suradnici izvijestili su da su oralni glukokortikoidi (0,5 mg/kg/dan metilprednizolona) u 33 bolesnika s FS poboljšali:

  • srednju vrijednost vizualno-analogne skale (VAS), sa 6,3 u početku na 0,2 u 6-mjesečnom praćenju
  • srednji rezultat prema Constant skali, s 28,3 u početku do čak 94,8 u prvoj godini praćenja
  • srednju ocjenu American Shoulder and Elbow Surgeons skale, s 25,9 u početku na 98,7 u prvoj godini praćenja.

U jednom randomiziranom kliničkom ispitivanju od 40 pacijenata koje su proveli Lorbach i suradnici, pacijenti s idiopatskim FS liječeni su oralnim režimom liječenja kortikosteroidima (20 pacijenata) ili intraartikularnom injekcijom kortikosteroida (20 pacijenata). U bolesnika liječenih oralnim režimom, pronađena su značajna poboljšanja u pogledu boli i funkcionalnih ishoda nakon praćenja u duljini jednog mjeseca. Međutim, pacijenti liječeni intraartikularnom injekcijom pokazali su superiorne rezultate u objektivnim ocjenama ramena, ROM-u i zadovoljstvu pacijenata u usporedbi sa skupinom koja je primala oralne steroide.

Buchbinder i suradnici izvijestili su o rezultatima oralnog prednizolona za liječenje FS u randomiziranoj, dvostruko slijepoj, placebom kontroliranoj studiji i utvrdili značajno poboljšanje u ispitivanoj skupini nakon 3 tjedna. Kao što je opisano u prethodnim studijama, čini se da oralno liječenje steroidima daje ranu korist u smislu ublažavanja boli i funkcionalnih ishoda, međutim, dugoročna korist još nije utvrđena. Jedan sustavni pregled izvijestio je o upotrebi oralnih steroida u liječenju FS (pet ispitivanja, 179 pacijenata). U tri visokokvalitetna ispitivanja uspoređeni su oralni steroidi s placebom ili kontrolnom skupinom. Nisu pronađene značajne razlike u boli kratkoročno niti po pitanju boli i ROM-a dugoročno.

FIZIKALNA TERAPIJA

Fizioterapija je široko prihvaćena kao početni tretman u mnogim stanjima ramena, uključujući FS. Fizioterapija bi trebala uključivati ​​program vježbanja koji može vratiti pokretljivost ramena. Bolesnika treba staviti na program vježbanja s ciljem povratka i održavanja opsega pokreta. Pacijenti uključeni u program fizikalne terapije trebali bi započeti s programom vježbi koji uključuje povećanje ROM aktivnim potpomognutim pokretom, kao i s nježnim pasivnim vježbama istezanja, uključujući podizanje naprijed, unutarnju i vanjsku rotaciju. Ove vježbe treba izvoditi pet do šest puta dnevno, a važno je izvoditi više serija od 5 do 10 minuta dnevno jer će rame ponovno postati ukočeno u vremenu između serija.

Dobri rezultati zabilježeni su kod fizioterapije i u usporedbi s drugim vrstama konzervativnog liječenja. Russell i suradnici proveli su slijepu, randomiziranu, kontroliranu studiju uspoređujući učinkovitost triju režima liječenja: sat vježbanja plus vježbe kod kuće, individualna multimodalna fizioterapija plus kućne vježbe i samo vježbe kod kuće, pri čemu su došli do zaključka o velikoj beneficiji fizioterapije uz samostalno izvođenje vježbi. Naime, poboljšanje ROM-a bilo je značajno veće u skupini koja je pohodila fizioterapiju nego u skupini koja je u sklopu liječenja samo izvodila vježbe. Naglasili su da u usporedbi s tjelovježbom, fizioterapijske intervencije dovode do značajnog poboljšanja po pitanju anksioznosti pacijenata koja se kod ovog poremećaja, zbog tipične i progresivne simptomatologije, često javlja.

Griggs i suradnici izvijestili su da je 90% od 75 pacijenata liječenih upotrebom specifičnog programa vježbi istezanja ramena u četiri smjera postiglo zadovoljavajuće rezultate u prosjeku praćenja od 22 mjeseca. Sun i suradnici u svom su sustavnom pregledu literature i provedenoj meta-analizi randomiziranih kontroliranih studija zaključili da su obje intervencije imale sličan učinak na poboljšanje funkcije ramena, povećanje pasivnog pokreta i smanjenje boli u FS.

Mnoge studije su pokazale fizioterapiju kao pomoćnu intervenciju koja daje dobre rezultate. Pokazalo se da su NSAID učinkovitiji kada se koriste u kombinaciji s fizioterapijom u usporedbi sa samim NSAID-ima. Slično, injekcija steroida korištena u kombinaciji s fizioterapijom rezultirala je boljim ishodima u usporedbi sa samo injekcijom.

KORTIKOSTEROIDNE INJEKCIJE

Iako je injekcija kortikosteroida invazivan postupak povezan s rizicima kao što je septički artritis, korisno je smanjiti bol i onesposobljenost pacijenata tijekom stadija bolova ili smrzavanja.

Postoje brojne randomizirane studije koje su ispitivale ranu učinkovitost injekcije steroida. U dvostruko slijepom, lažno kontroliranom randomiziranom kliničkom ispitivanju, ultrazvukom vođene intraartikularne injekcije steroida i injekcije steroida u rotatornu komponentu ramena kod 122 bolesnika s FS dovele su do značajnog smanjenja boli nakon 6 tjedana. Rezultat se zadržao nakon 12 tjedana, ali ne i nakon 26 tjedana.

Ryans i suradnici izvijestili su o rezultatima četverosmjernog randomiziranog kontroliranog ispitivanja uspoređujući skupine koje su primile:

  • injekciju triamkinolona plus fizioterapija
  • samo injekciju
  • injekciju placeba plus fizioterapija
  • samo placebo injekciju.

Nakon 6 tjedana praćenja, skupine pacijenata koje su primile injekcije kortikosteroida prijavile su značajno poboljšanje u smislu invaliditeta povezanog s ramenom, a skupine koje su pohodile fizioterapiju prijavile su poboljšanje po pitanju ROM-a. Međutim, sve su skupine prijavile poboljšanje u odnosu na sve mjere ishoda u 16. tjednu.

Godine 2011. Griesser i suradnici proveli su sustavni pregled postojećih studija dokaza razine I i II o intraartikularnoj injekciji za FS. Osam studija koje obuhvaćaju 409 pacijenata zadovoljilo je njihove kriterije za uključivanje. Iako je srednja modificirana Coleman metodološka ocjena uključenih studija bila samo 44, svi tretmani su rezultirali poboljšanim kliničkim ishodom s trendom većeg poboljšanja rezultata ankete s 36 stavki kratke forme (SF-36) u vezi s injekcijom steroida kao u usporedbi s manipulacijom pod anestezijom (MUA).

HIDRODISTENZIJA

Andren i Lundberg prvi su opisali hidrodistenziju (HD) 1965. u sklopu liječenja adhezivnog glenohumeralnog zgloba širenjem kapsule. Iako će se terapijski režimi razlikovati, ova tehnika uglavnom uključuje uštrcavanje velike količine fiziološke otopine, steroida, lokalnog anestetika i kontrastnog sredstva u glenohumeralni zglob pod nadzorom, najčešće ultrazvuka. Nema dokaza koji bi utvrdili mora li se postići ruptura kapsule ili je kapsularna distenzija najvažnija komponenta liječenja.

Zabilježeno je da HD pruža kratkoročne prednosti u pogledu boli, ROM-a i funkcije u FS. Haughton i suradnici izvijestili su o rezultatima HD u 76 pacijenata s prosječnim praćenjem od 3,5 mjeseca. Oxford skala procjene ramena poboljšala se sa prosjeka od 20,6 prije operacije na prosjek od 32,7 postoperativno. Cochraneov pregled literature iz 2008. naveo je samo dokaze koji podržavaju HD kao modalitet liječenja isključivo u kontekstu kratkoročnog poboljšanja razine boli, ROM-a i funkcije.

KIRURŠKI POSTUPAK

Neki pacijenti ne uspijevaju postići željene ishode neoperativnim liječenjem. Čimbenici koji utječu na odluku o kirurškom liječenju uključuju ozbiljnost i trajanje simptoma kao i odgovor na konzervativno liječenje.

Opće indikacije za operaciju su uporna bol i ograničen ROM unatoč minimalno 3 do 6 mjeseci provedenog neoperativnog liječenja, uključujući lijekove, lokalne injekcije ili fizioterapiju. Levine i suradnici izvijestili su da će pacijenti s težim početnim simptomima, mlađa dob u vrijeme početka tegoba i smanjenje pokreta u ramenu unatoč 4 mjeseca pridržavanja terapije, najvjerojatnije zahtijevati operaciju.

Kako se povećava broj pacijenata s FS, tako se povećava i ukupan broj izvedenih operativnih postupaka u sklopu te bolesti. Ukupna incidencija operacije FS izračunata je kao 2,67 zahvata na 10 000 stanovnika opće populacije godišnje i kao 7,55 za one u dobi od 40 do 60 godina. Menadžment FS među liječnicima značajno varira i u velikoj se mjeri temelji na osobnom iskustvu i obuci, a ne na objavljenim dokazima. Operativne metode liječenja uključuju MUA (eng. manipulation under anestesion) i artroskopsko ili otvoreno kapsularno oslobađanje. Kako je artroskopsko kapsularno otpuštanje (ACR) pouzdana opcija liječenja s mnogim prednostima u odnosu na otvorenu kirurgiju, indikacije otvorenog otpuštanja su se smanjile i otvoreno otpuštanje se sada rijetko izvodi.

MUA uključuje pasivno kidanje zadebljane upaljene kapsule i kontrahiranih ligamenata. Uglavnom se izvodi u općoj anesteziji, međutim, recentni razvoj ultrazvučne tehnologije omogućio je izvođenje operativnog postupka anesteziranjem brahijalnog pleksusa ili blokom korijena cervikalnog živca. Magnetska rezonancija nakon MUA pokazuje kapsularne rupture (srednja supstancija i humeralna avulzija glenohumeralnih ligamenata), rupture labruma ili koštane hematome glave humerusa. Artroskopski nalazi nakon MUA uključuju hemartrozu, kidanje zglobne čahure ili rotatorne manšete, lezije gornjeg labruma i rupturu srednjeg glenohumeralnog ligamenta.

Zbog izvjesnog broja mogućih komplikacija MUA i napretka artroskopskih tehnika, artroskopsko kapsularno oslobađanje, ACR (eng. arthroscopic capsular release), postaje najčešće korištena kirurška intervencija za koju se ranije pokazalo da daje trajna dugotrajna poboljšanja po pitanju tegoba. ACR također omogućuje vizualnu potvrdu dijagnoze kao i sposobnost liječenja popratne intraartikularne i subakromijalne bolesti koje mogu pridonijeti primarnom uzroku problema.

Nedavno su mnoga istraživanja pokazala izvrsne rezultate i u smislu ublažavanja boli i povećanja ROM-a s ACR-om. U studiji Le Lievrea i Murrella koja je uključivala 49 pacijenata liječenih ACR-om, postignuta su  značajna poboljšanja u ROM-u, ublažavanju boli i funkciji ramena. Ova poboljšanja su zadržana i nakon 7 godina postoperativnog praćenja pacijenata. Nadalje, čak i u usporedbi s drugim postupcima kao što su HD i MUA, ACR je imao dobre kliničke rezultate. Gallacher i suradnici usporedili su 6-mjesečne rezultate praćenja pacijenata liječenih HD (20 pacijenata) s ACR-om (19 pacijenata). Izvijestili su da je skupina pacijenata liječenih ACR pokazala značajno bolji rezultat na Oxford skali procjene boli i funkcije ramena nakon 6 mjeseci od provedenih liječenja u odnosu na HD grupu.

Postoji široka varijacija u načinu na koji se ACR provodi, u rasponu od djelomičnog otpuštanja do potpunog otpuštanja od 360°. Također postoje razne rasprave u literaturi o opsegu oslobađanja. Nekoliko autora preporučilo je oslobađanje stražnje kapsule, a vjerovalo se da ima prednosti u pogledu oporavka funkcije unutarnje rotacije.

REHABILITACIJA

Postoperativna rehabilitacija je još jedna vrlo važna točka u kirurškom liječenju. Ako je moguće, rehabilitaciju treba započeti što je prije moguće kako bi se održala operativnim postupkom postignut rezultat. Neki autori preporučuju korištenje kontinuiranog interskalenskog katetera za anestetičku infuziju u ranom postoperativnom razdoblju kako bi se ublažila bol i povećalo zadovoljstvo pacijenata. Remen za ruku koristi se samo za udobnost nekoliko dana nakon operacije i ne smije se nastaviti koristiti nakon jednog tjedna. Bolesnike se potiče da ne spavaju u remenima za ruku. Poučava se kućni program istezanja i treba ga raditi tri puta dnevno.

ZAKLJUČCI

FS, koji se često susreće u općoj ortopedskoj praksi, je stanje boli i ukočenosti s posljedičnim funkcionalnim oštećenjem. Odgovarajuće odluke o liječenju FS zahtijevaju sveobuhvatno razumijevanje patofiziologije, sustavnog zdravstvenog stanja pacijenta, funkcionalnih zahtjeva, ozbiljnosti simptoma i odgovora na neoperativno liječenje. Većina će pacijenata doživjeti povlačenje simptoma kada ih se liječi konzervativno, stoga bi konzervativni menadžment trebao biti prva opcija.

NSAID mogu ublažiti bol i poboljšati kvalitetu sna, koja je često narušena uslijed bolova, ali nemaju značajan učinak na oporavak. Oralni steroidi mogu pružiti brzo ublažavanje boli i oporavak ROM-a u kratkom roku. Fizioterapija je široko prihvaćena te bi se trebala koristiti u konzervativnom liječenju FS. Kada pacijenti imaju najviše boli, injekcije steroida mogu biti korisne u ranom razdoblju bolesti (osobito u prvih 6 tjedana). Međutim, dugoročni rezultati ne pokazuju nikakvu razliku između pacijenata liječenih steroidima i kontrolnih ispitanika. Još uvijek postoji rasprava o odgovarajućem mjestu injekcije steroida. Čini se da HD pruža samo malu kliničku korist i nema dokaza koji bi ukazivali na bilo kakvu superiornost izvođenja HD u odnosu na druge tretmane.

Početno konzervativno liječenje može biti uspješno u do 90% bolesnika. Bolesnici koji ne dožive regresiju simptoma unatoč odgovarajućoj terapiji vjerojatno će zahtijevati kiruršku intervenciju. MUA se intenzivno koristi sa zadovoljavajućim rezultatima. Međutim, kirurzi uvijek moraju biti oprezni kako bi izbjegli jatrogene komplikacije i trebali bi objasniti mogućnost recidiva u bolesnika s dijabetesom. Iako je opseg kapsule koji treba osloboditi kontroverzno pitanje, ACR je pouzdana metoda liječenja s niskom stopom komplikacija za vraćanje funkcije i smanjenje boli u bolesnika s FS. Pacijenti bi trebali započeti progresivne ROM vježbe što je prije moguće pod nadzorom obučenog terapeuta.


pexels-dominika-roseclay-1166868-1200x870.jpg

ZNATE LI ŠTO JE „ZLOKOBNI TRIJAS“?

Zglob koljena najveći je i najkompleksniji zglob u ljudskom tijelu. Građen je od tri kosti, dva manja zgloba i velikog broja različitih mekotkivnih komponenti (hrskavice, mišića, tetiva, ligamenata, sinovijalnih membrana, živaca, krvnih žila). S obzirom na njegovu građu, u koljenu su mogući pokreti u nekoliko različitih ravnina, poput fleksije (savijanja), ekstenzije (ispružanja) te, u manjoj mjeri, rotacije. Mogućnost izvođenja takvih vrsta pokreta plod je specifične građe i međuodnosa u kojem se nalaze kosti i navedene mekotkivne strukture.

U svijetu sporta, što profesionalnog, što rekreativnog, jedna od najspominjanijih mekotkivnih komponenti koljena su njegovi ligamenti. Prednji i stražni križni ligament, medijalni i lateralni kolateralni ligament, patelofemoralni ligament… Koliko ste samo puta čuli da je nekom sportašu sezona završena zbog ozljede prednjeg križnog ligamenta? Takav tip ozljeda s razlogom se smatra ozljedom koja obilježava karijeru jednog sportaša i prijelomnom točkom koja dijeli njegovu karijeru na razdoblje prije i poslije. Profesionalnom sportašu takva će ozljeda donijeti dugotrajnu pauzu od sporta te ga poslati na put mukotrpnog oporavka, a rekreativnim sportašima navedeni put mukotrpnog oporavka često će biti put bez povratka omiljenoj sportskoj aktivnosti.

Uz ligamente, nerijetko imamo prilike slušati i o ozljedama meniskusa, fibrohrskavičnih tvorbi čija je osnovna uloga neutralizacija jakih sila kojima kosti koje sačinjavaju zglob koljena međudjeluju. Meniskusi omogućuju glatko i bezbolno izvođenje pokreta u punom opsegu, čime ujedno štite i krhko hrskavično tkivo koljena, koje je iznimno podložno trošenju i degeneraciji, koje u starijoj životnoj dobi često dovede do nastanka artroze.

Ipak, jedan podtip ozljede koljena sije strah i predstavlja osobiti izazov za cijeli medicinsko-rehabilitacijski tim sportaša – tzv. „zlokobni trijas“. Zlokobni trijas naziv je za opsežnu ozljedu hrskavično-ligamentarnog aparata koljena koja se sastoji od (istovremeno):

  • rupture prednjeg križnog ligamenta
  • medijalnog kolateralnog ligamenta
  • medijalnog meniska.

U sportovima koji zahtijevaju razvijenu agilnost i uključuju nagle promjene smjera, poput skijanja, te kontakt između igrača, poput nogometa, košarke, hokeja, tenisa i sličnih, ovakav je tip ozljede osobito izražen. Mehanizam najčešće uključuje nekakav vid sile koja djeluje na koljeno s njegove lateralne, „vanjske“ strane, i to u trenutku dok je koljeno lagano savijeno i rotirano prema van, čime uzrokuje značajan stres medijalnih („unutarnjih“) struktura, ali ujedno i „tjera“ koljeno u pretjerano opružanje (ekstenziju), što za posljedicu ima i oštećenje prednjeg križnog ligamenta.

Zlokobni trijas
Zlokobni trijas

Faktori rizika za nastanak ovakvog tipa ozljede su različiti, ali dva najvažnija su vrsta sporta kojim se pacijent bavi te njegov spol; žene su podložnije ovakvim tipu ozljeda. Budući se radi o izrazito teškoj ozljedi, najčešća metoda liječenja je kirurška, dok se konzervativno liječenje primjenjuje iznimno rijetko i to kod manjih ozljeda, odnosno parcijalnih ruptura ili istegnuća. Kirurško liječenje sastoji se od rekonstrukcije prednjeg križnog ligamenta uz pomoć presatka, koji se plasira na odgovarajuće anatomske lokacije (izvorno polazište i hvatište prednjeg križnog ligamenta), šivanja meniskusa (najčešće tzv. inside-put metodom), dok se ruptura medijalnog kolateralnog ligamenta iznimno rijetko tretira kirurški zbog velikog kapaciteta za samoobnovu. Nakon izvršene operacije, operirana noga imobilizira se u poseban tip ortoze koju pacijent nosi tijekom šest tjedana.

Plan i program rehabilitacije individualan je za svakog pacijenta te je u direktnoj korelaciji s pacijentovim stanjem prije samog zahvata, težinom ozljede, stupnjem kondicijske pripreme, pacijentovom dobi te angažmanu tijekom rehabilitacije. Rehabilitacija se započinje krioterapijom i pasivnim pokretima fleksije, terminalnom ekstenzijom i statičkim vježbama natkoljenične muskulature, a zatim tijekom sljedećih šest tjedana pasivan pokret postupno prelazi u potpomoguti aktivni (pasivno-aktivni) te naposlijetku u potpunosti aktivni pokret (pacijent ga izvodi sam), nakon čega se započinje s izvođenjem vježbi specifičnih za sport.

I što onda činiti kada sustav prevencije više ne koristi, odnosno kada se ozljeda već pojavi? Naravno, važno je što prije započeti s adekvatno isplaniranim planom i programom liječenja i, ono najvažnije, ne žuriti s povratkom sportskoj aktivnosti. Stope recidiva nakon ozljede prednjih križnih ligamenata su gotovo porazne, a jedan od najčešćih razloga za to je neadekvatno proveden plan i program rehabilitacije i nestrpljivost sportaša koji se osjeća dobro i uvjeren je da je spreman za povratak, a zapravo nije.

U daljnjim objavama tijekom idućih tjedana nastavljamo se baviti problematikom ozljeda koljena, osobito prednjeg križnog ligamenta. Veselimo se s Vama podijeliti naša iskustva i znanje!

Multidisciplinarni tim stručnjaka u našoj Poliklinici, sastavljen od liječnika, fizioterapeuta i kineziologa, garancija su da Vaše povjerenje stavljate u dobre ruke koje u svakom trenutku Vašeg oporavka znaju što je najbolje za Vas. Ukoliko imate ovakav ili sličan problem obratite nam se s punim povjerenjem!

Vaša Poliklinika Ribnjak



Odgođena bol u mišićima (engl. „delayed-onset muscle soreness“ – DOMS) je bol u mišićima koja počinje u određenom vremenskom intervalu nakon što ste vježbali. Najčešće se radi o osjećaju boli i mišićnog zamora koji počinje dan ili dva nakon treninga. Ukoliko se mišićna bol javi tijekom treninga, tada treba posumnjati na neki drugi uzrok tegoba jer se DOMS ne manifestira tijekom samog treninga.

Bol koji se osjeća tijekom ili neposredno nakon treninga je drugačija vrsta bolova u mišićima te se takva bol definira kao akutna bol u mišićima i liječi se drugačijim terapijskim protokolima.

Akutna bol u mišićima manifestira se najčešće kao osjećaj peckanja koji osjećate u mišićima tijekom treninga zbog brzog nakupljanja metaboličkih produkata tijekom intenzivne vježbe. Obično nestaje još tijekom trajanja samog treninga ili nedugo nakon prestanka vježbanja.

Da li je uzrok tegoba u podlozi – DOMS?

Prema American College of Sports Medicine, simptomi DOMS-a obično se javljaju najmanje 12 do 24 sata nakon treninga. Bol obično dostiže vrhunac otprilike jedan do tri dana nakon treninga, a nakon toga najčešće popušta.

Simptomi DOMS-a na koje treba obratiti pozornost uključuju:

  • jaku palpatornu osjetljivost određenih mišićnih lokalizacija
  • smanjen raspon pokreta zbog boli i ukočenosti pri kretanju
  • oteklina u zahvaćenim mišićima
  • umor mišića
  • kratkotrajni gubitak mišićne snage

Što uzrokuje DOMS?

Izvođenje vježbi visokog intenziteta često uzrokuje sitna oštećenja mišićnih vlakana na mikroskopskoj razini. Na tako nastalu „štetu“, organizam reagira preko čimbenika imunološkog sustava, tzv. „medijatora upale“, što rezultira nastankom lokalne upale na mjestu oštećenja, što u konačnici dovodi  do odgođenog početka bolova u mišićima.

Gotovo svaka vježba visokog intenziteta može uzrokovati DOMS, ali jedna vrsta, poznata kao ekscentrična vježba, često ga pokreće. Osnovna karakteristika ekstentričnih vježbi je mišićna kontrakcija u fazi njegovog produljenja. U toj su situaciji mišićna vlakna izrazito ranjiva i podložna oštećenju.

Primjer jedne ekscentrične vježbe je kontrolirani pokret prema dolje čime se podlaktica „opružuje“ u zglobu lakta nakon što je izveden pokret pregibanja. Prilikom izvođenja pokreta opružanja ili ekstenzije ruke u laktu, u bicepsu dolazi do ekscentričnog pokreta. Sličan primjer je i ponašanje četveroglavog mišića, kvadricepsa, prilikom trčanja nizbrdo.

Postoji li veza između DOMS-a i nakupljanja mliječne kiseline u mišićima?

Nekada je prevladavalo mišljenje da je DOMS posljedica nakupljanja mliječne kiseline u mišićima koje se javlja tijekom treninga, ali rezultati aktualnih studija ne ukazuju na povezanost ovih dvaju faktora.

Tko može doživjeti DOMS?

DOMS se može pojaviti i prouzrokovati tegobe kod svakog čovjeka, od elitnih sportaša, preko početnika, pa sve do ljudi koji dugo nisu vježbali.

Dakle, bez obzira na stupanj fizičke pripremljenosti, pojava DOMS-a je moguća uvijek kada dođe do povećanja intenziteta treninga, kada se izvode ekscentrične vježbe ili nakon izvođenja nove vrste vježbe na koju organizam nije navikao.

Je li DOMS znak ‘kvalitetno izvedene’ vježbe?

U određenim dijelovima populacije prevladava mišljenje da u slučaju da nakon treninga izostane pojava boli, ne postiže se nikakav napredak u vježbanju i kondicijskoj spremi. Ima li istine u tome?

Odgovor je – ne. Kada započnete novu rutinu vježbanja ili vježbate izvan razine svojih granica, veća je vjerojatnost da ćete posljedično izvedenom treningu osjetiti određeni stupanj boli. Međutim, nastavkom vježbanja, vaše se tijelo prilagođava. Izvjesna je šansa da ćete se svakim izvedenim treningom osjećati sve bolje i spremnije te osjećati manju bol, ali to ni na koji način ne znači da ne radite dovoljno naporno ili da su benefiti po pitanju kondicijske pripreme smanjeni nakon takvih treninga.

Možda ćete biti u iskušenju da se odmorite i izbjegnete svaku tjelovježbu i kretanje kada osjetite simptome DOMS-a, ali, osim ako simptomi nisu izraženi, mirovanje u vidu izležavanja i spavanja može samo pogoršati bol i ukočenost, a ne ublažiti ih. Najvažnija stvar kod ublažavanja DOMS-a je – slušati svoje tijelo. Ukoliko su simptomi DOMS-a izraženi, možda ćete trebati uzeti dan potpunog odmora kako biste svojim mišićima dali priliku da se oporave.

U slučaju pojave gore opisanih simptoma DOMS-a, preporučljivo je izbjegavati svaku vrstu kardio-treninga, odnosno treninga visokog intenziteta ili powerliftinga, i to tijekom cjelokupnog trajanja tegoba. Forsiranje vježbanja visokim intenzitetom u situaciji kada su simptomi DOMS-a najizraženiji može pogoršati tegobe i produljiti oporavak od DOMS-a.

Kako liječiti DOMS

Vrijeme je jedini faktor liječenja DOMS-a, ali  postoje izvjesne radnje koje možete poduzeti kako biste ublažili bol i ukočenost dok čekate da vaše tijelo samo ispravi postojeću štetu. Rezultati studija provedenih na temu DOMS-a i terapije u slučaju njegove pojave relativno su kontradiktorni te je potrebno provesti više studija na ovu temu kako bi se utvrdili točni protokoli liječenja. Ipak, određene studije ukazuju na benefit određenih tretmana i mjera samopomoći. One uključuju:

  • masažu – pregled litetature iz 2017. godine otkrio je da su ljudi koji su primili masažu 24, 48 ili 72 sata nakon intenzivnog treninga osjećali znatno manje bolova od ljudi koji nisu dobili masažu nakon treninga. Činilo se da je najučinkovitija masaža 48 sati nakon treninga. Masaža nakon svakog treninga svakako nije praktična, a po svoj prilici ni izvediva, stoga se kao mjera samopomoći i prevencije preporuča samo-masaža listova, bedara, stražnjice i ramena. Korištenje pjenastog valjka za samo-masažu odmah nakon treninga također može pomoći u sprječavanju simptoma DOMS-a.
  • topički analgetici – topički analgetici su lokalno primjenjivani lijekovi čija je prvenstvena namjena ublažavanje boli. Analgetske kreme na bazi mentola pomažu u ublažavanju bolova kod DOMS-a. Ovi proizvodi se mogu nanositi lokalno na područje koje je bolno. Uvijek slijedite upute na pakiranju lijeka o primjeni proizvoda.
  • hladna kupka – u preglednoj studiji iz 2016. godine izveden je zaključak da 10 do 15 minuta uranjanja cijelog tijela u kupku s hladnom vodom (10-15°C) smanjuje stupanj i ublažava simptomatologiju DOMS-a. Hladne kupke u modernom su sportu jedna od najpopularnijih metoda prevencije i terapije DOMS-a.
  • topla kupka – ukoliko ledena kupka zvuči ekstremno, namakanje u toploj vodi također može imati blagotvoran učinak. Topli oblozi ili topla kupka također mogu ublažiti bol i ukočenost koje dolazi s DOMS-om.
  • protuupalna hrana – potrebno je više istraživanja, ali neki dokazi sugeriraju da jedenje određene hrane ili uzimanje određenih dodataka prehrani može pomoći prevenciji ili ublažavanju DOMS-a.

Da li protuupalni peroralni analgetici imaju učinka u terapiji DOMS-a?

Prema istraživanju objavljenom 2000. godine, nesteroidni protuupalni analgetici (NSAID), poput ibuprofena i diklofenaka (Voltaren), praktički nemaju učinka po pitanju ublaživanja simptoma DOMS-a.

Kada potražiti liječničku pomoć

DOMS rijetko zahtijeva odlazak liječniku. No, Američko vijeće za sportsku medicinu preporučuje da posjetite liječnika ako vas bol od DOMS-a sprječava u obavljanju normalnih svakodnevnih aktivnosti i značajno vam utječe na kvalitetu života.

Također, odmah potražite liječničku pomoć u slučaju da:

  • DOMS traje dulje od 7 dana
  • urin postane nenormalno taman
  • imate velike otekline na rukama i nogama

Oštra bol, mišićni grčevi, utrnulost i trnci razlikuju se od tupih bolova u mišićima. Preporuka je obratiti se liječniku ukoliko osjetite bilo koji od navedenih simptoma.

Može li se DOMS prevenirati?

Potpuna prevencija DOMS-a po svoj prilici nije moguća, ali postoje koraci koji se mogu poduzeti u smjeru smanjivanja njegovog intenziteta.

  • Jedan od najvažnijih koraka u prevenciji DOMS-a je hidracija. Naime, jedna studija je otkrila da su ispitanici koji su vježbali na visokim temperaturama s velikom vlažnošću zraka imali značajno nižu pojavnost i izraženost tegoba povezanih s DOMS-om kada su pili vodu prije, tijekom i nakon vježbanja, u usporedbi s ispitanicima koji se nisu hidrirali.
  • Nadalje, važan segment u smjeru prevencije DOMS-a je zagrijavanje. Provedite 5 do 10 minuta prije svakog treninga radeći neko dinamičko istezanje. Statičko istezanje treba izbjegavati do završetka treninga.
  • Studija iz 2012. godine pokazala je da je 20-minutna vožnja bicikla niskim intenzitetom kao oblika „hlađenja“ nakon treninga snage donjeg dijela tijela dovela do smanjenja bolova u kvadricepsima dva dana kasnije. Preporuka je i uvijek završavati trening statičkim istezanjem – neće smanjiti DOMS, ali može povećati fleksibilnost zglobova i mišića.
  • Naposlijetku, progresija u treningu nosi napredak, ali lagana progresija uz napredak nosi i smanjen rizik od DOMS-a! Podignite svoje treninge na sljedeću razinu intenziteta, ali korak po korak. Takav način treninga može pomoći da sigurno izgradite svoju snagu i izdržljivost dok minimizirate učinke DOMS-a.

Zaključak

Ne dopustite DOMS-u da utječe na vašu trening rutinu. Poduzmite prethodno navedene korake da smanjite njegov utjecaj, ponajviše vodeći se načelom „manje je više“ – polagano povećavajte intenzitet treninga! Ukoliko se DOMS ipak pojavi, upotrijebite mjere samopomoći kako biste ublažili tegobe.

Naposlijetku, budite strpljivi. S vremenom, kako se organizam navikava na treninge i intenzitet istih, DOMS bi trebao postati iznimka, a ne pravilo!



Procjenjuje se da na dnevnoj bazi na uzorku od 10 000 ljudi dolazi do jedne inverzijske ozljede gležnja. Uganuća gležnja čine 7-10% svih hitnih prijema u bolnicu. Inverzijske ozljede uključuju oko 25 % svih ozljeda lokomotornog sustava, a oko 50% navedenih ozljeda povezane su sa sportom. U sustavnom pregledu provedenom od strane Fonga i suradnika, gležanj je najčešće ozljeđivani entitet u 24 od 70 sportova uključenih u pregled literature.

Većina uganuća gležnja javlja se u fizički aktivnih osoba mlađih od 35 godina, a najčešće u dobnoj skupini između 15 i 19 godina starosti. Ozljede gležnja čine do 40% svih sportskih ozljeda i najčešće se viđaju u sportovima kao što su košarka, nogomet, trčanje, balet ili ples. Procjenjuje se da se čak 53 % ozljeda povezanih s košarkom i 29% ozljeda povezanih s nogometom može pripisati ozljedama gležnja.

Tri četvrtine ozljeda gležnja uključuje lateralni ligamentarni kompleks, dok su dokazi o spolnoj preraspodjeli navedenog tipa ozljeda proturječni. Bez adekvatne dijagnoze i liječenja, ozljede gležnja mogu dovesti do kronične nestabilnosti, osteoartritisa i drugih trajnih posljedica. Ozljede gležnja na naprednim razinama sporta te posljedični izostanak najboljih pojedinaca često rezultiraju lošim rezultatima i, posljedično tome, ekonomskim gubicima. Gležnjevi sportaša pod znatno su većim opterećenjem u odnosu na prosječni populaciju te je bavljenje sportom na najvišoj razini nepovoljan prognostički čimbenik za budući razvoj rezidualnih stanja i tegoba. Iz navedenog razloga liječenje akutnih ozljeda ligamenata gležnja kod sportaša predstavlja dodatni izazov. Neke smjernice za prevenciju, dijagnostiku i liječenje akutnih ozljeda lateralnih ligamenata gležnja od ranije su poznate i definirane.

U ovom članku pobliže su opisane akutne ozljede lateralnih ligametanta gležnja s posebnim naglaskom na njihovo liječenje u populaciji profesionalnih sportaša. Profesionalni sportaš je definiran kao osoba koja se bavi sportom i od njega privređuje za život.

Anatomija

Tibiotalarni zglob se smatra jednostavnim zglobom, ali je u principu mnogo složeniji zbog zglobnih, ligamentarnih i anatomskih osobina priležećih tetiva. Kompleks lateralnih ligamenata gležnja sastoji se od tri ligamenta:

  • prednjeg talofibularnog ligamenta (ATFL),
  • kalkaneofibularnog ligamenta (CFL)
  • stražnjeg talofibularnog ligamenta (PTFL).

ATFL je jedan od ili jedini ligament koji je oštećen dvije trećine svih ozljeda. Važno je razumjeti da svi navedeni ligamenti doprinose stabilnosti skočnog zgloba i to zato što se talus rotira u gležnju prilikom svakog pokreta u gležnju, stoga jedan ligament ne može osigurati stabilnost u svim položajima zgloba. Brostrom i suradnici u svojoj studiji provedenoj sad već davne 1966. došli su do zaključka da se kombinirane rupture ATFL i CFL događaju u 20 % slučajeva, dok je izolirano pucanje CFL-a vrlo rijetka pojava. PTFL obično nije oštećen kod inverzijskog mehanizma ozljede gležnja jer je maksimalno opterećenje koje ovaj ligament može podnijeti i do 3 puta veće od onoga koje podnosi ATFL te zbog činjenice da je ovaj ligament relaksiran kada je gležanj plantarno savijen (položaj gležnja pri inverzijskoj ozljedi).

Klasifikacija

Većina autora koristi izraz “uganuće gležnja” prilikom opisa morfološkog stanja koje pod jednim imenom okuplja raznolike patologije u rasponu od prekomjernog istezanja ligamenta do potpune rupture s pratećom nestabilnošću zgloba. Postoji nekoliko različitih klasifikacija za ocjenjivanje i stupnjevanje ozljede lateralnog ligamentarnog aparata gležnja na temelju anatomske lokalizacije ozljede, kliničkih simptoma, mehanizma traume, stabilnosti i ‘’težine’’ ozljede.

Klasifikacija je relevantna samo kada se na temelju nje procjenjuje vrijeme oporavka. Kao najkvalitetniji klasifikacijski sustav nameće se onaj koji su uveli Hamilton i Kaikkonen 1982, a koji kombinira verificirano anatomsko oštećenje sa simptomima s kojima se pacijent prezentira.

Za klasifikaciju težine uganuća gležnja, ovaj sustav ocjenjuje ozljede na skali od I do III. U kliničkoj praksi relevantna je samo razlika između jednostavnog uganuća (stupanj I) i stvarne nestabilnosti gležnja (stupanj II ili III) jer jedino pri stupnju ozljede II i III postoji zahtjev za dodatnom obradom i liječenjem.

Mehanizam ozljede

Razumijevanje mehanizma ozljede važno je za optimizaciju liječenja i prevenciju ozljeda. Pojava  „izvrtanja gležnja“ obično rezultira inverzijom stopala i gležnja te posljedičnom inverzijskom ozljedom. Najčešći mehanizam traume je supinacija i addukcija (inverzija) kombinirani s fleksijom stopala. Ponekad dolazi i do vanjske rotacije potkoljenice u odnosu na skočni zglob. Inverzijske ozljede kombinirane s plantarnom fleksijom rezultiraju ozljedom ATFL-a jer je ligament u ovom položaju napet.

Većina uganuća gležnja nastalih tijekom nogometa posljedica su kontakta s protivničkim igračem (59 %), osim kod vratara kod kojih se 79 % ovakvih ozljeda dogodilo tijekom ne-kontaktnih situacija. Andersen i suradnici proveli su video-analizu supinacijskog uganuća gležnja i došli do zaključka kako postoje dva tipična mehanizma koji su uzrokom ove ozljede:

  • kontakt s protivnikom gdje prilikom istovremenog udaranja lopte od strane promatranog subjekta i protivnika nastaju rezultantne bočno usmjerene sile koje dovode gležanj promatranog igrača u ranjiv obrnuti položaj;
  • prisilna plantarna fleksija kada promatrani igrač nehotice udari nogu protivnika prilikom ispucavanja lopte

Inverzijske ozljede gležnja, ako se ne dijagnosticiraju i ne liječe ispravno, mogu dovesti do nastanka kasnih simptoma u 30-40% slučajeva. Postavljanje točne dijagnoze je od najveće važnosti. Ne postoji dokazana povezanost između mehanizma ozljede i težine ozljede – naime, ozljede koje na prvi pogled izgledaju „dramatično“ često ne zahtijevaju daljnju obradu, dok, primjerice, ozljede s kojima igrač odradi utakmicu do kraja jer mu se čini da ozljeda nije strašna ponekad rezultiraju najduljim vremenom oporavka. Zvuk „pucketanja“ u trenutku ozljede nije siguran znak pucanja neke od anatomskih struktura. Ipak, određene korelacije postoje. Primjerice, kod pacijenata s rupturom nekog od prethodno spominjanih ligamenata lokalni edem razvija se puno ranije nego kod pacijenata kod kojih se obradom ne nađe konkretnijeg oštećenja tkiva. Nadalje, pacijenti s nekim oblikom rupture ligamenta najčešće ne mogu nastaviti aktivnost, dok pacijenti bez rupture najčešće mogu završiti započetu aktivnost te se jača bol javlja tek kasnije.

Klinički pregled

Početna procjena nije dovoljno precizna za postavljanje stupnja oštećenja, ali je važna u smislu trijaže pacijenta, odnosno pružanja primarnog liječenja te zaštite sportaša od daljnjih ozljeda te savjetovanja  sportašu da prekine s aktivnošću. Zlatni standard u dijagnozi akutne ozljede lateralnog ligamentarnog aprata gležnja ostaje odgođeni fizički pregled.

Najvažnije značajke fizikalnog pregleda su oteklina, hematom, lokalizirana bol pri palpaciji i pozitivan test prednje ladice. Mjesto palpatorne boli je iznimno važno. Ako nema boli pri palpaciji prednjeg talofibularnog ligamenta, po svoj prilici nema ni rupture lateralnih ligamenata gležnja. Odgođeni klinički pregled (4-5 dana nakon traume) dijagnostički je alat visoke kvalitete te je pouzdaniji od kliničkog pregleda unutar 48h od traume. Zbog difuzne lokacije boli i otekline prisutne zbog malog vremena proteklog od nastanka ozljede, liječnik ne može razlikovati hematom od edema, dok je izvođenje testa prednje ladice nepouzdano.

Lokalizirana bol pri palpaciji u kombinaciji s diskoloracijom kože lokalno sugerira, sa sigurnošću i do 90%, postojanje akutne rupture lateralnih ligamenata. Pozitivan test prednje ladice sam po sebi ima osjetljivost od 73% i specifičnost od 97%, dok pozitivan test prednje ladice u kombinaciji s palpatornom bolnošću ATFL i diskoloracijom kože lokalno ima osjetljivost od 98 % i specifičnost od 84 % za postojanje ozljede ATFL.

Oko 60% pacijenata s akutnom ozljedom lateralnog dijela gležnja ozljede pati od palpatorne bolnosti na  razini medijalnog maleola. 40% pacijenata s akutnom ozljedom lateralnog ligamenta gležnja osjeća bol pri palpaciji prednjeg sindezmotičkog ligamenta iako nema rupture tog ligamenta, a razlog tome najvjerojatnije je ruptura prednjeg dijela kapsule zgloba.

Radiološke pretrage

Kod akutne ozljede lateralnih ligamenata gležnja, najvažnije je isključiti koštanu frakturu. Povratak sposobnosti hodanja bez poduzetog liječenja unutar 48h od traume ukazuje na dobru prognozu.

Većina sportaša koji se nakon ozljede javljaju u ambulantu hitne pomoći pregledavaju se pomoću radiografije kako bi se isključili prijelomi, unatoč činjenici da je prevalencija prijeloma gležnja manja od 15%. Stres radiografija nema ulogu u rutinskoj dijagnostici ozljeda bočnih ligamenata gležnja.

Ultrazvuk i MRI mogu biti korisni u dijagnosticiranju povezanih ozljeda (kosti, hrskavice ili tetive) i rutinski su dio radiološkog pregleda profesionalnih sportaša. Ultrazvuk se pokazao odličnom metodom dokazivanja radnih dijagnoza donesenih temeljem kliničkog pregleda pacijenata, ali zahtijeva tehničku stručnost i stručnu obradu podataka, što se u slučaju nedovoljno dobro odrađenog posla može reflektirati na daljnju interpretaciju nalaza od strane drugih liječnika pri daljnjem liječenju. Osjetljivost i specifičnost ultrazvučnog ispitivanja za rupture lateralnih ligamenata gležnja iznose 92 odnosno 64%. Prediktivna vrijednost pozitivnog ultrazvučnog pregleda je 85%, a negativnog ultrazvučnog pregleda 77%

Ultrazvuk je izuzetno točan u dokazivanju prisutnosti zglobnog izljeva. MRI je pouzdan u dijagnozi akutne ozljede ligamenata gležnja, procjeni poremećaja tetiva, prisutnosti okultne frakture i dokazivanju osteohondralne lezije, iako se potonja pouzdanije dijagnosticira CT snimkom.

Rana artroskopija odličan je alat za procjenu i liječenje intraartikularne (hondralne) ozljede, ali kod profesionalnih sportaša ova se operacija ne obavlja rutinski, već samo kod pacijenata s MRI dokazanom intraartikularnom patologijom koja zahtijeva operaciju.

Liječenje

Liječenje akutne ozljede lateralnih ligamenata gležnja II i III stupnja liječe se individualiziranim,  agresivnim, neoperativnim mjerama. Liječenje se temelji na fazama biološkog cijeljenja ligamenata. Faze biološkog cijeljenja ligamenata su:

  • upalna faza,
  • faza proliferacije (6 tjedana do 3 mjeseca nakon traume)
  • remodeliranje ili faza sazrijevanja (do 1 godine nakon traume)

Početni tretman tijekom upalne faze usmjeren je na lokalizirane otekline ozlijeđenog tkiva i sprječavanje pogoršanja ozljede, čime se optimizira proces ozdravljenja. Najboljom metodom pri tome se pokazao RICE protokol (odmor, led, kompresija i elevacija). Ovaj protokol je tretman izbora u prvih 4-5 dana nakon ozljede. Iako su neki autori zaključili da je rana imobilizacija korisna, preferira se razdoblje kratke  početne imobilizacije od 5-7 dana (maks. 10 dana) i to u gipsu ispod koljena ili čizmi koja se može skinuti. To potvrđuje i CAST studija na 584 bolesnika s akutnom lateralnom ozljedom ligamenata gležnja, kod kojih je zabilježen brži oporavak uz kratko razdoblje imobilizacije u usporedbi s liječenjem upotrebom kompresijskog zavoja. Dugotrajna imobilizacija ima štetne posljedice na mišiće, ligamente i zglobne površine te često rezultira lošijim ishodom.

Tijekom druge faze, faze proliferacije, tkivo nakon ozljede i oštećenja reagira vaskularnim urastanjem, proliferacijom fibroblasta i stvaranjem novog kolagena. Zaštita od ponovne inverzije od najveće je važnosti tijekom ove faze zacjeljivanja kako bi se spriječilo prekomjerno stvaranje slabijeg kolagena tipa III koji zatim uzrokuje kronično produljenje ligamenta. Kontrolirani stres na ligamentu promicat će bujanje korisnog kolagena bolje kvalitete i pravilne orijentacije vlakana, tako da će potpuni povratak aktivnostima biti moguć između 4 i 8 tjedana nakon ozljede. Osim toga, kretanje, istezanje i jačanje anulirat će štetne učinke imobilizacije na mišić, zglob, hrskavicu i kosti.

Od ostalih ortopedskih pomagala, korisnim su se pokazale gumene trake, polukrute ortoze ili čak ortoze na vezice, te se ispostavilo kako je upotreba ortoze u konačnici pridonijela ublažavanju simptoma, bržem povratku sportu i postizanju dugoročne stabilnosti zgloba u usporedbi s razdobljem imobilizacije dužim od 4 tjedna.

Podrška za gležanj u vidu ortoze na vezice je učinkovita u kratkoročnom smanjenju otekline u usporedbi s polukrutom potporom za gležanj, elastičnim zavojem ili trakom. Korištenje terapeutskog ultrazvuka i električnog mišićnog stimulatora u liječenju lateralnih ligamenata gležnja se ne savjetuje. Učinkovitost nesteroidnih protuupalnih lijekova u liječenju akutnog uganuća gležnja proučavana je u prospektivnim randomiziranim dvostruko slijepim ispitivanjima, te se na temelju rezultata tih studija čini da se radi o  kratkoročno korisnom učinku s obzirom na ublažavanje boli, smanjenje oticanja i bržeg povratka sportu.

Tijekom prvih šest tjedana liječenja, savjetuje se nadzor fizioterapeuta s naglaskom na jačanje peronealnih mišića i proprioceptivne treninge uz upotrebu višesmjerne daske za ravnotežu. Aktivnosti u ovoj fazi trebale bi progresivno simulirati aktivnosti profesionalnog sportaša tijekom vježbanja i natjecanja. Plan i program rehabilitacije sportaša trebao bi osmisliti fizioterapeut, trener ili liječnik koji ima iskustva u rehabilitaciji sportaša.

Kirurško liječenje

Kirurški se popravak može izvesti u bolesnika s kroničnim ozljedama lateralnih ligamenata gležnja, ali danas se većina pacijenata s akutnim ozljedama lateralnih ligamenata gležnja liječi neoperativno. Kerkhoffs i suradnici u svojoj studiji nisu pokazali jasno superioran pristup liječenju u pogledu usporedbe kirurškog i konzervativnog liječenja akutnih ozljeda bočnih ligamenata gležnja.

U skupini pacijenata koji su liječeni kirurški pronađeni su tek ograničeni dokazi o skraćenom vremenu oporavka te veća pojavnost ukočenosti gležnja, smanjene pokretljivosti gležnja i postoperativnih komplikacija. Manja objektivna nestabilnost (test prednje ladice i test talarnog nagiba) uočeni su nakon operativnog liječenja. Vrijeme u sezoni, očekivanja sportaša, opterećenja specifična sportu, anamneza pojedinca, faza njegove ili njezine karijere, vrijeme od traume do dijagnoze, kolateralno oštećenje skočnog zgloba i pristup stručnog ortopedskog kirurga su značajke koje treba uzeti u obzir pri razmatranju operativnog liječenja u sportaša visoke razine.

Prilikom popravka akutne ozljede preferira se izravna anatomska rekonstrukcija rupturiranih ligamenata. Postoperativno se zatim stavlja gips u vremenskom razdoblju od 2 tjedna, a zatim se postavlja uklonjiva čizma na razdoblje od daljnja 4 tjedna uz stalan nadzor fizioterapeuta koji nadgleda raspon pokreta i jačanje mišića. Sportaš trenira bez dodatnih opterećenja tijekom prva 2 tjedna, zatim djelomično uz vlastitu težinu od 2 do 4 tjedna, te naposlijetku uz svoju punu težinu 4 tjedna nakon operacije. Cilj postupnog funkcionalnog plana i programa treninga jest povratak punoj aktivnosti unutar 12 tjedana od ozljede.

Prevencija

Najvažniji čimbenik rizika za uganuće gležnja je prethodno uganuće gležnja. Tome je tako zbog smanjene proprioceptivne funkcije i smanjene mehaničke stabilnosti. Primijećeno je značajno smanjenje ponavljanih ozljeda kod sportaša s prethodnim ozljedama gležnja nakon provedenih treninga na dasci za ravnotežu. Stoga, sportaše treba savjetovati o korisnosti upotrebe daske za ravnotežu u završnoj fazi rehabilitacijskog programa nakon ozljede.

U mnogim sportovima uganuće gležnja uzrokovano je nepredvidivim kontaktima između igrača i bit će nemoguće spriječiti mnoge od tih ozljeda upotrebom prevencijskih tehnika i metoda.

Zaključak

Odgođeni fizički pregled (4-5 dana nakon traume) pruža visokokvalitetan dijagnostički alat. Ultrazvuk i MRI mogu biti korisni u dijagnosticiranju pridružene ozljede kosti, hrskavice ili tetive te su rutinske pretrage u profesionalnom sportu. Liječenje ozljede stupnja II i III može se nastaviti individualiziranim agresivnim, neoperativnim mjerama. RICE protokol najkorisnija je metoda terapije ovih ozljeda tijekom prvih 4-5 dana nakon ozljede.

Operativni popravak bočnih ligamenata gležnja u profesionalnih sportaša s ozljedom lateralnih ligamenata gležnja II i III stupnja daje bolje rezultate u odnosu na neinvazivne metode liječenja sa sličnim (ili eventualno ranijim) vremenom za oporavak i smanjuje rizike dugoročne nestabilnosti.



Ligamenti povezuju i stabiliziraju kosti. U dovoljnoj su mjeri fleksibilni tako da dozvoljavaju određeni pokret u tjelesnim strukturama koje stabiliziraju, ali opet dovoljno čvrsti da onemoguće bilo kakav patološki pokret. Bez ligamenata u zglobovima kao što je, primjerice, koljeno, ljudsko tijelo ne bi bilo u stanju izdržati ni jednostavne radnje popud hodanja ili sjedenja.

Većina ljudi ima zdrave, prirodno čvrste ligamente. Labavost ligamenta je stanje u kojem, zbog različitih inih faktora, o kojima će biti više govora u nastavku teksta, ligamenti postaju „opušteni“, odnosno, u zglobovima koje bi ligamenti trebali učvršćivati i stabilizirati nastaju različiti oblici patološkog pokreta, koji zatim opterećuju navedene koštane strukture na način na koji to priroda i evolucija nisu zamislili, time uzrokujući različite tipove i stupnjeve oštećenja kosti. Ponekad se za sindrom labavih ligamenata upotrebljava i kolokvijalni naziv „labavi zglobovi“.

Sindrom labavih ligamenata može utjecati na zglobove po cijelom tijelu, kao što su vrat, ramena, gležnjevi ili koljena.

Koji su simptomi?

Znakovi i simptomi labavosti ligamenta obično se javljaju u ili oko zahvaćenih zglobova. Mogući simptomi lokalizirani u neposrednoj blizini zahvaćenih zglobova uključuju:

  • bol, utrnulost ili trnce
  • grčeve mišića
  • česte ozljede ili iščašenja zgloba
  • povećan raspon pokreta (hipermobilnost)
  • pucketanje ili „škljocanje“ u zglobovima

Što ga uzrokuje?

Imati jedan ili više labavih zglobova nije neuobičajeno, osobito među djecom. U nekim slučajevima, labavost ligamenta nema jasan uzrok. Međutim, obično je to sekundarna pojava uslijed nekog drugog, primarnog zdravstvenog stanja ili ozljede.

Postoji nekoliko genetskih bolesti ili stanja koja utječu na vezivno tkivo, a mogu uzrokovati labavost ligamenata. Neka od njih su:

  • sindrom hipermobilnosti
  • Ehlers-Danlosov sindrom
  • Marfanov sindrom
  • osteogenesis imperfecta
  • Downov sindrom

Nadalje, postoje i neka primarna stanja koja nisu posljedica genetskih predispozicija, a također mogu biti uzrokom sindroma labavih ligamenata, kao što su:

  • koštana displazija
  • osteoartritis

Ozljede također mogu uzrokovati labavost ligamenta, posebno naprezanje mišića i ozljede koje nastaju uslijed ponavljajućih pokreta specifičnih za neka zanimanja. Nerijetko nalaz labavog ligamenta prethodi nastanku stres frakture. Međutim, ono što je važno spomenuti jest da ljudi s labavim ligamentima također imaju veći rizik od ozljeda, što često onemogućuje adekvatnu dijagnostiku i utvrđivanje je li neka ozljeda uzrokovana labavim ligamentima ili pak obrnuto.

Postoje li čimbenici rizika?

Neki populacijske skupine imaju veću predispoziciju za labave zglobove, bez obzira na to imaju li dijagnosticirano neko drugo, primarno stanje. Primjerice, labavost ligamenata češća je kod djece nego kod odraslih. Također, češće pogađa žene nego muškarce.

Osim toga, sindrom labavih ligamenata češći je među sportašima kao što su gimnastičari, plivači ili igrači golfa, jer su zbog specifičnih zahtjeva sporta podložniji mišićnim ozljedama poput istegnuća, parcijalnih ili totalnih ruptura i slično. Zanimanje koje zahtijeva puno ponavljajućih pokreta također povećava rizik od ozljeda koje mogu dovesti do razvoja labavih ligamenata.

Kako se dijagnosticira?

Beightonova skala uobičajeno je sredstvo provjere postojanja i stupnja hipermobilnosti zglobova. Između ostalog, uključuje „dovršavanje“ niza različitih pokreta, poput povlačenja prstiju unatrag ili saginjanja i postavljanja ruku na tlo. Liječnici koriste ovaj test kako bi procijenili pojavljuje li se labavost ligamenta u više od jedne lokalizacije na tijelu te u skladu s nalazom postavljaju dijagnozu.

U rijetkim slučajevima, labavost ligamenata znak je ozbiljnijeg stanja, poput Ehlers-Danlosovog ili Marfanovog sindrom. U slučaju postojanja drugi simptoma koji uključuju na potencijalno oštećenje vezivnog tkiva u organizmu, kao što su umor ili slabost mišića, liječnik ordinira daljnje dijagnostičke pretrage.

Kako se ovaj sindrom liječi?

Labavost ligamenata ne zahtijeva uvijek liječenje, pogotovo ako ne uzrokuje bol. Međutim, ako uzrokuje bol, fizikalna terapija pokazala se kao odlična metoda pop pitanju jačanja mišića koji u neposrednoj blizini pogođenih zglobova. U teškim, ali srećom, iznimno rijetkim slučajevima, potreban je i operativni postupak u svrhu popravka oštećenog ligamenta.

Sve u svemu, radi se o stanju koje može imati simptomatologiju različitog tipa i stupnja, sa zglobovima koji se savijaju više nego inače. Iako ne uzrokuje uvijek probleme, labavost ligamenta ponekad uzrokuje bol i može povećati rizik od ozljeda, poput iščašenja zglobova, zato je od najveće važnosti djelovati preventivno jačanjem mišića i izvođenjem kompleksnih pokreta na ispravan način.

 



Osteoartritis (OA) je bolest koja zahvaća cijeli zglob. Primarni znakovi i simptomi dobro su opisani i uključuju povećanu subhondralnu (područje kosti ispod hrskavice) gustoću kostiju (subhondralnu sklerozu), stvaranje koštanih izraslina – osteofita (osteofitozu), eroziju hrskavice koja dovodi do sužavanja zglobnog prostora (eng. joint space narrowing, JSN), kroničnu bol i gubitak funkcije zgloba.  Međutim, odnos između prethodno navedenih komponenti bolesti izuzetno je kompleksan.

Primjerice, u studiji provedenoj 2006. godine (Szebenyi B i suradnici) na uzorku od 167 pacijenata s OA, bol u zglobovima izmjerena pomoću validirane vizualno-analogne skale (VAS) bila je tek neznatno povezana s JSN i osteofitozom, ali u snažnoj i značajnoj povezanosti sa stupnjem subhondralne skleroze.

S druge strane, gubitak funkcije zgloba, mjeren korištenjem funkcionalne podskale indeksa osteoartritisa (WOMAC) Sveučilišta Western Ontario i McMaster, bio je povezan samo s JSN-om i nije imao veze sa stupnjem subhondralne skleroze ili osteofitozom. Navedena opažanja impliciraju kako bi podrijetlo boli koja se pojavljuje u sklopu OA moglo biti u oštećenom koštanom tkivu, dok bi gubitak funkcionalnosti u zglobu mogao biti posljedica erozije hrskavice. I druge studije također su naglasile složenost identificiranja podrijetla boli u osteoartrozom pogođenom zglobu. Potencijalno različiti uzročnici boli i funkcionalnih promjena u zglobu mogu postati velikim izazovom u razvoju lijekova koji se koriste u svrhu terapije kod pacijenata u kojih se ovo stanje javlja. U nedostatku jednog lijeka koji djeluje kroz definirani molekularni put te istovremeno djeluje na sve komponente koje sačinjavaju OA, razvija se alternativni pristup u vidu biološkog ili staničnog agensa koji djeluje preko više različitih mehanizama.

U ovom pregledu literature autori studije opisuju koncept mezenhimskih matičnih/stromalnih stanica (MSC) te se analiziraju opcije stanične terapije za idiopatski (starosni) OA. U tom kontekstu spomenut će se različiti mehanizmi povoljnog djelovanja ove vrste lijekova, poput upotrebe hondrocita za popravak hrskavice, strategije tkivnog inženjeringa ili pak operativnog popravka meniska u kontekstu prevencije sekundarne OA. Sve navedeno dovelo je do kliničkih ispitivanja intraartikularnih injekcija MSC kao potencijalne terapije za ovu idiopatsku bolest.

Definicija MSC-a

MSC-ovi su prvi put opisani nakon njihove izolacije iz koštane srži sredinom 20. stoljeća. Iako se već u početku pokazalo da imaju osteogena svojstva (potencijal za obnovu oštećene kosti), njihov multipotentni profil diferencijacije postao je postupno jasan tek nedavno, s posebnim naglaskom na njihov hondrogeni potencijal (potencijal za obnovu koštane hrskavice). Naknadna istraživanja ukazala su na postojanje sličnih ili ekvivalentnih stanica koje se mogu izolirati iz masnog tkiva, pupkovine i sinovijalne membrane.

Šire prihvaćeno gledište je da MSC-ovi ne pokazuju sve potrebne karakteristike pluripotentnih stanica, zbog čega u znanstvenoj zajednici i dalje zaostaje dvojba treba li ih uopće smatrati matičnim stanicama, uslijed čega se za te stanice sve češće koristi naziv mezenhimalne stromalne stanice. Međutim, prethodno navedene nedoumice ne umanjuju potencijalnu korist primjene MSC-a, koji se danas koriste u velikom broju različitih kliničkih istraživanja na temu regeneracije tkiva (npr. kosti i hrskavica te kardiovaskularnih bolesti), ali i kao modifikatori postojećih bolesti, uključujući hematološke bolesti, GVHR i upalnih bolesti.

Međunarodno društvo za staničnu terapiju (ISCT) pokušalo je standardizirati definiciju MSC-a koristeći sljedeće kriterije:

  • stanice moraju pokazivati svojstvo adherencije na plastiku u standardnim uvjetima kulture;
  • moraju eksprimirati CD105, CD73 i CD90 markere
  • nemaju ekspresiju CD45, CD34, CD14 ili CD11b, CD79alpha ili CD19 i površinskih molekula humanog leukocitnog antigena-DR;
  • moraju se diferencirati na osteoblaste, adipocite i hondroblaste u in vitro

Ovi su kriteriji donekle poboljšali komparativne pristupe različitih studija, no čak i letimičan pregled literature sugerirao bi da heterogenost pristupa ostaje. Prepoznajući tekući problem, Međunarodna konsenzus grupa razvila je alat “DOSES” kao transparentnu komunikacijsku metodu za bilo koji opis terapija temeljenih na MSC-u. DOSES preporučuje da sva takva izvješća uključuju informacije o donoru, porijeklu tkiva, upotrijebljenim metodama ekstrakcije, čuvanja i transpantacije stanica, karakteristikama prikazanih stanica i mjestu isporuke. Iako pomaže u poticanju najučinkovitije prakse u komunikaciji istraživanja/proizvoda, DOSES ne rješava problem kako najbolje definirati što je MSC i kako treba definirati njegov identitet i aktivnost.

Nedavno je predloženo da se MSC-ovi definiraju markerima njihovog prvotno namjeravanog načina djelovanja kao i različitim metodama osmišljenim pomoću alata DOSES. Ovaj prijedlog predstavlja i svojevrsno priznanje njegovih tvoraca da je terminologija “matične stanice” ograničavajuća jer podrazumijeva sposobnost ugrađivanja i diferenciranja, čime se automatski implicira i namjeravani način djelovanja. Međutim, sve je više dokaza da MSC mogu organizirati trofički popravak svojom sposobnošću oslobađanja čimbenika rasta, citokina i drugih signalnih molekula koje mogu utjecati na stanice domaćina da sintetiziraju novo tkivo te suzbijaju lokalnu upalu i imunološki odgovor organizma. Iz navedenoga slijedi da bi se razvoj MSC-a u terapeutske svrhe trebao temeljiti na jasnoj odluci o tome koji se način djelovanja (usađivanje matičnih stanica ili trofički popravak) želi postaviti kao primarni.

Stanična implantacija i tkivni inženjering – popravak hrskavičnih lezija

Razmatranje stanične terapije za reparaciju oštećenja hrskavice datira još iz osamdesetih godina prošlog stoljeća, kada je, predvođen generacijom mladih staničnih biologa i ortopedskih kirurga, uključujući Matsa Brittberga, Daniela Grandea, Andersa Lindahla i mnoge druge, proveden veliki broj istraživanja i kliničkih radova na temu autologne implantacije hondrocita (ACI). Od tada su tisuće pacijenata diljem svijeta liječene ACI-om ili korištenjem ACI-a potpomognutim matriksom (MACI), pri čemu su implantirane stanice stabilizirane bio-skeletom. Jasne dokaze o prednosti ACI/MACI u odnosu na konvencionalnije pristupe pružilo je randomizirano kontrolno ispitivanje ACI u odnosu na tradicionalnu metodu stvaranja mikrofraktura, kojom se prisutno hrskavično tkivo potiče na proliferaciju. Međutim, ova tehnika je osmišljena za liječenje žarišnih traumatskih lezija hrskavice i ne može se koristiti u kontekstu većih oštećenja hrskavice uočenog OA promijenjenim zglobovima.

Tkivni inženjering hrskavice dodatno daje na težini potencijalnoj primjeni ACI i MACI jer predviđa in vitro uzgoj kulture stanica stabiliziranih bio-skeletom kako bi se omogućilo sazrijevanje novog hrskavičnog tkiva prije njegove implantacije, što bi, u principu, trebalo omogućiti liječenje većih, difuznijih lezija, jer će konstruirana hrskavica imati kapacitet da podnese opterećenje ubrzo nakon implantacije.

U isto vrijeme, MSC-ovi su se istraživali kao alternativni izvor stanica za inženjering hrskavice. Obrazloženo je da bi, čak i s hondrocitima nazalnog septuma (najčešće mjesto ekstrakcije hrskavičnih stanica s obzirom na proliferativni potencijal), stvaranje dovoljno autolognih stanica za velike, difuzne lezije, bilo vrlo izazovno, dok bi MSC-ovi trebali imati veći replikativni potencijal.

Nekoliko znanstvenih skupina uspjelo je demonstrirati i dokazati učinkovito formiranje hrskavice pomoću MSC-a ljudske koštane srži, kvalitete usporedive s hrskavicom proizvedenom iz goveđih nosnih hondrocita. Međutim, čak i nakon provedenih studija zaostale su ozbiljne sumnje da li bi pristup tkivnog inženjeringa neohrskavičnog tkiva bio održiv, unatoč spremnom izvoru stanica, s obzirom na velika područja lezija i složenost organizacije tkiva. Uz navedeno, zaostaju i izazov integracije zrelog hrskavičnog tkiva sa sklerotičnom subhondralnom kosti, kao i problem preživljavanja novoformiranog tkiva pod svakodnevnim mehaničkim silama.

MSC za popravak meniska u prevenciji sekundarne OA

Menisci su strukture vlaknaste hrskavice u koljenu koji obično rupturiraju kao posljedica traume tijekom sporta i drugih aktivnosti, a obično zahtijevaju djelomičnu ili čak totalnu meniscektomiju s pratećim povećanim rizikom od OA zbog gubitka meniskalnog tkiva. U svojoj studiji, Murphy i sur. testirali su učinke ubrizgavanja 10 milijuna MSC-a u koljena koza nakon ozljede meniskusa/ligamenta i resekcije ligamenta. Model ozljede doveo je do razvoja OA u kontrolama kojima je ubrizgana hijaluronska kiselina (HA). Međutim, kod životinja kojima je uz HA primijenjena i MSC, postojali su jasni dokazi djelomične regeneracije oštećenog meniskusa, čime se inhibira pojava OA.

Serija pretkliničkih studija drugih istraživačkih grupa koja je potom uslijedila, provedena na štakorima, svinjama i zečevima, dodala je daljnje dokaze u prilog ovom pristupu. Takva razina dokaza pretkliničkih studija potakla je prvo randimizirano dvostruko slijepo kontrolirano istraživanje ubrizganih MSC-a nakon provedene djelomične medijalne meniscektomije. Studija je uspoređivala pacijente kod kojih su primijenjene 2 doze MSC-a (50 × 106 i 150 × 106) s kontrolnim pacijentima kojima je ubrizgana HA, nakon čega su pacijenti sustavno praćeni dvije godine. Najvažniji ishod studije bio je jasan dokaz trajnog smanjenja boli kod pacijenata kojima su aplicirane MSC, dok je regeneracija meniskusa, mjerena kao volumen meniskusa na MR-u, uočena samo u manjoj podskupini pacijenata i uglavnom se nije održala tijekom dvije godine trajanja studije. Ovi rezultati su važni jer ističu moćne trofičke učinke aplikacije MSC-a, koji mogu biti neovisni o njihovom regenerativnom kapacitetu.

Alternativa prevencije OA koji se razvija nakon meniscektomije bila bi izbjegavanje meniscektomije na mjestima avaskularne rupture. To je bila osnova novog pristupa koji kombinira kolagensku skelu, koja djeluje kao stabilizator, s nediferenciranim autolognim MSC-ima, koji se implantira u rastrgani meniskus u vrijeme kirurškog popravka. Kao dokaz učinkovitosti navedenog koncepta u ljudskom organizmu nameću se rezultati studije u kojoj je sudjelovalo pet pacijenata sa svježim avaskularnim rupturama meniska. Tri od navedenih pet pacijenata ostala su asimptomatska, bez ponovne rupture meniska tijekom dvije godine praćenja. Budući su implantirane stanice bile nediferencirane, realna je mogućnost  da je terapijski učinak rezultat trofičkog popravka oštećenog tkiva, a ne presađivanja i diferencijacije.

MSC za liječenje primarne (idiopatske, starosne) OA

Pojava ACI-ja kao opcije kirurškog liječenja žarišnih ozljeda hrskavice otvorila je ideju o staničnim terapijama za primarni OA, iako su izazovi koje nameće ova bolest povezana sa starenjem bili dobro prepoznati od samog početka. Ove su tehnike osmišljene za tretiranje žarišnih lezija s traumatskim ozljedama, dok su pacijenti s primarnim OA obično isključeni iz liječenja staničnom terapijom zbog prethodno opisane složenosti bolesti. Nadalje, kada se razmatra pristup stanične terapije OA, potrebno je baviti se ne samo izazovima regeneracije tkiva u složenom patološkom okruženju (lokalno i sustavno), već i zdravstveno-ekonomskim aspektima ove problematike. Uspješna terapija trebala bi biti relativno jeftina, jednostavna za primjenu i izvediva na više različitih lokalizacija.

Ipak, u posljednje vrijeme interes za korištenje MSC-a u kontekstu liječenja primarnog OA raste. Prvo izvješće o injekciji MSC-a u osteoartrotski promijenjeno koljeno donijeli su Centeno i sur. 2008. godine i to na temelju liječenja jednog pacijenta ohrabrujuće rezultate.

Druga studija koja je uključivala četiri pacijenta, prijavljena 2011. godine, također je pokazala određenu korist, ali sa skromnijim ishodom. Sve daljnje studije, uz tek poneku iznimku, zaključile su da postoji značajno poboljšanje po pitanju bolova nakon injekcije MSC-a, a dvije studije konkretno su dokazale značajno poboljšanje u funkciji zglobova. Niti jedan od provedenih sustavnih pregleda literature nije otkrio značajne sigurnosne probleme u vidu nuspojava ili kontraindikacija. Ove neovisne analize daju značajno povjerenje da injekcije MSC-a mogu imati terapeutsku vrijednost i stoga je potrebno pomnije ispitivanje nalaza iz najkvalitetnijih ispitivanja. U najnovijoj meta-analizi Ma i sur. identificirali su deset kliničkih ispitivanja za liječenje OA koljena za koje se smatralo da su dovoljno kvalitetni za procjenu: 5 korištenjem autolognih MSC-a i 5 korištenjem alogenih MSC-a.

Pacijenti su praćeni tijekom 12 mjeseci u većini studija, iako su u tri studije praćeni samo 6 mjeseci, a jedna je produljena na 4 godine. Bol je značajno smanjena u skupini koja je primala MSC u 8 od 10 studija. Nije bilo vidljive razlike u usporedbi studija koje koriste autologne ili alogene stanice, kao ni pri različitim tkivnim podrijetlom stanica (masnoća, koštana srž ili posteljica/pupkovina). Funkcija koljena značajno je poboljšana u skupini liječenoj MSC-om u 8 od 10 studija, a kao i po pitanju faktora boli, još jednom nije bilo vidljive razlike u usporedbi studija koje su koristile autologne ili alogene stanice

Radiološka procjena debljine hrskavice i/ili veličine lezije hrskavice procijenjena je u 8 od 10 studija s dokazima poboljšanja po pitanju navedenog parametra u skupini liječenoj MSC-om u 4 od 8 studija i djelomičnog poboljšanja u daljnje 2 studije.

Doza apliciranih stanica uvelike je varirala od jedne studije do druge. Nije bilo jasnih dokaza o korelaciji  doza-odgovor, budući su zabilježeni poneki pozitivni ishodi čak i pri najnižim dozama, dok je u 2 studije postojala tendencija slabije učinkovitosti pri najvišim dozama. Ovaj neobičan nalaz u skladu je s meta-analizom Kabata i sur., koji su su identificirali minimalni učinkovit raspon doze za intraartikularne MSC-ove od 50-100 × 106 stanica/pacijentu, s nedostatkom učinkovitosti iznad ili ispod tog raspona.

Sumirano, prethodno opisana klinička ispitivanja, sustavni pregledi i meta-analize njihovih ishoda, pružaju sve veći broj dokaza da MSC-ovi mogu pružiti novi pristup liječenju primarne, idiopatske OA. Od posebne su važnosti dokazi za trajno smanjenje boli 12 mjeseci nakon primjene MSC-a i izvanredno, u 1 slučaju, čak i nakon 4 godine praćenja. Ozbiljne nuspojave bile su rijetke i vjerojatnije pri najvećim dozama stanica ili nakon ponavljanja doziranja tijekom kratkog (3-tjednog intervala) vremenskog okvira. Stupanj funkcionalnog poboljšanja i/ili regeneracije hrskavice ostaje nejasan, unatoč pozitivnim podacima iz najnovijih meta-analiza. Varijabilnost ovih ishoda između različitih ispitivanja može ovisiti o doziranju, veličini skupine ili o metodologiji korištenoj za kliničke i radiološke evaluacija.

Buduće perspektive

Trenutačno se OA općenito liječi kontrolom boli tijekom desetljeća ili čak više, sve do završne faze bolesti, kada je artroplastika obično najučinkovitiji izbor. Međutim, postoji i niz mogućnosti za intraartikularnu primjenu terapeutika za suzbijanje boli u pojedinačnim zglobovima, uključujući kortikosteroide (CS) i plazmu bogatu trombocitima (PRP), od kojih neki također mogu imati aktivnost modifikacije primarne bolesti.

MSC-ovi i biološki lijekovi koji modificiraju bolest, poput PRP-a, vjerojatno će djelovati kroz slične mehanizme, uključujući aktivaciju i inhibiciju mreža citokina i faktora rasta u zglobovima, a pruženi su i neki dokazi koji sugeriraju da PRP implantiran u lezije hrskavice može regrutirati hondro-progenitorne stanice.

U međuvremenu, daljnji rad na kliničkim ispitivanjima injektibilnog MSC-a utvrdit će mogu li same stanice zamijeniti konvencionalnije tretmane za ovu teško lječivu bolest povezanu sa starenjem. U konačnici, čak i ako se može pokazati odgovarajuća učinkovitost i sigurnosni profil MSC-a, jedan od važnih ciljeva koje valja utvrditi je postojanje jasne prednosti u odnosu na postojeće terapijske mogućnosti.



Što je tenosinovitis?

Tetiva je vrsta vlaknastog tkiva čija je osnovna uloga povezivanje mišića s kostima. Ova tkiva pomažu kontrolirati radnje kao što su trčanje, skakanje, hvatanje i podizanje. Prevedeno, bez tetiva, izvođenje bilo kakve radnje ili pokreta kao takvog, ne bi bilo moguće. Bez tetiva ne biste mogli kontrolirati kretanje svog tijela.

Sve tetive u tijelu prekrivene su zaštitnom ovojnicom poznatom pod nazivom sinovija. Stanice koje grade ovu ovojnicu proizvode sinovijalnu tekućinu, čija je osnova uloga podmazivanje tetive.

Ozljeda tetive, odnosno bilo kakvo mehaničko oštećenje tetive, u pravilu je praćeno i oštećenjem sinovijalne ovojnice. U takvim slučajevima često se dogodi da sinovijalna ovojnica prestane proizvoditi količine sinovijalne tekućine adekvatne za pravilno podmazivanje, a samim time i funkcioniranje tetive kao takve. To može uzrokovati upalno oticanje ovojnice, stanje u medicinskom rječniku poznatije kao tenosinovitis.

Što uzrokuje tenosinovitis?

Upala ovojnice tetiva obično je posljedica ozljede tetive, okolnog mišića ili kosti. Nije ograničena samo na sportaše te se pojavljuje i kod ljudi koji izvode razne aktivnosti koje uključuju ponavljajuće pokrete, kao što su, primjerice, rad na alatnoj traci, uklanjanje korova, tipkanje, itd. Čini se da ljudi koji rade na određenim poslovima, poput tesara, stomazologa, glazbenika, uredskih službenika i sličnih, imaju veći rizik za razvoj tenosinovitisa.

Tenosinovitis se najčešće pojavljuje u tetivama zapešća, šaka i stopala. Ozljeda može biti posljedica:

  • stresne aktivnosti koje se ponavljaju
  • dugotrajne tjelesne aktivnosti, poput trčanja
  • dugog stajanja u istom položaju
  • iznenadnih uganuća i istegnuća

Upala ovojnice tetive također može biti posljedica drugih zdravstvenih stanja u podlozi te se razviti kao sekundarni poremećaja. Primjeri uvjeta koji mogu dovesti do ovog stanja uključuju:

  • reumatoidni artritis
  • sklerodermiju
  • giht
  • dijabetes
  • reaktivni artritis, kao što je Reiterov sindrom
  • neadekvatno liječene spolne bolesti (gonoreja)

Uzrok bolesti se kod nekih ljudi ne može utvrditi. U rijetkim slučajevima, upala ovojnice tetive rezultat je posljedice infekcije koja nastaje rezultat akutnog traumatskog oštećenja tetive.

Kako odrediti da li je bol uzrokovana tenosinovitisom?

Određene tetive u tijelu podložnije su ozljedama. Ovdje prvenstveno govorimo o tetivama na rukama, stopalima i u zapešćima. Upala ovojnice tetive češća je u navedenim područjima. Međutim, upalna reakcija može se pojaviti u bilo kojoj tetivi u tijelu, uključujući tetive ramena, lakta i koljena. Ako razvijete ovo stanje, možete imati sljedeće simptome:

  • ukočenost zglobova, što otežava kretanje
  • oticanje zglobova
  • bol u zglobovima
  • osjetljivost zglobova pri pokretu
  • crvenilo kože u neposrednoj blizini predmetne tetive

Kod nekih se pojedinaca mogu razviti simptomi groznice, što ukazuje na prisutnost infekcije i zahtijeva hitnu liječničku pomoć.

Kako se dijagnosticira tenosinovitis?

Dijagnoza upale ovojnice tetiva zahtijevat će opsežan klinički pregled zahvaćenog područja uz temeljito uzimanje anamneze i određivanja karaktera boli koja je uzrokom tegoba. Pri pregledu bolnog područja testira se gruba mišićna snaga, opseg pokreta, temperatura kože na mjestu boli, senzorički pokret te se provode i drugi testovi u skladu s postavljenom radnom dijagnozom u svrhu dokazivanja iste. U određenom broju slučajeva koriste se napredne dijagnostičke metode poput rendgena, ultrazvuka, pa čak i magnetne rezonance, a sve kako bi se isključili drugi potencijalni uzroci tegoba, od čega je najčešći osteoartritis, koji producira slične simptome.

Mogućnosti liječenja tenosinovotisa

Liječenje upale ovojnice tetiva usmjereno je simptomatologiju poremećaja, odnosno na smanjenje upale i boli. Jedna strategija je mirovanje i pošteda zahvaćenog područja uz istovremeni prekid aktivnosti odgovorne za nastanak početne ozljede. Često se preporuča korištenje proteza ili udlaga za imobilizaciju zahvaćenog područja.

Primjena topline ili hladnoće također može pomoći u smanjenju otekline i boli. Ostale terapije koje vam liječnik može preporučiti su:

  • masaža
  • istezanje zahvaćenog područja
  • transkutana električna stimulacija živaca (TENS)
  • terapija ultrazvučnim valovima
  • terapija magnetom
  • fizikalna terapija
  • rad s odgovarajuće educiranim kineziologom

Često se u svrhu simptomatskog liječenja tenosinovitisa propisuju antiupalni lijekovi. Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), kao što je ibuprofen, aspirin, voltaren i slični, često su terapija od izbora dok su lokalno aplicirani injekcijski kortikosteroidi druga opcija.

Lokalno primjenjena injekcija kortikosteroida obično ima najveću stopu uspješnosti u neutraliziranju upale, a samim time i na redukciju osnovne simptomatologije. U određenom, ali rijetkom broju slučajeva potreban je operativni zahvat uklanjanja oštećenog ili upalno promijenjenog fragmenta ovojnice tetive. Ako je vaše stanje uzrokovano infekcijom, liječnik može propisati antibiotike za borbu protiv infekcije.

Ako je, pak, simptomatologija posljedica drugog osnovnog zdravstvenog problema, poput reumatoidnog artritisa ili gihta, liječenje može uključivati ​​i terapiju koja se obično primjenjuje i za liječenje navedenih poremećaja.

Nakon što tetiva zacijeli, daljnje liječenje uključuje vježbe ili fizikalnu terapiju za jačanje mišića. Jačanje mišića pomoći će zaštiti tetiva od recidiva, odnosno ponavljanja ozljeda u budućnosti. U određenom broju slučajeva, odnosno u slučajevima učestalih recidiva bolesti, preporuča se elektivni operativni zahvat.

Potpuni oporavak nakon tenosinovitisa

U slučaju nastanka i razvoja tenosinovitisa, adekvatno isplaniran i proveden plan i program liječenja dovest će do poptunog oporavka i regresije s tegobama. Međutim, problemi mogu nastati ako se aktivnosti koje su uzrokovale stanje ne zaustave, pri čemu oštećenje tetive može postati trajno. Trajno oštećenje može utjecati na adekvatno funkcioniranje zglobova u neposrednoj blizini, pri čemu se smanjuje opseg pokreta te se općenito narušava kvaliteta života. S vremenom, zglob može postati ukočen, a kretanje može biti ograničeno.

Ako se je razvoj tenosinovitisa uzrokovan infekcijom, jedino rješenje jest antiobiotska terapija, kako bi se spriječilo širenje infekcije. Nekontrolirana infekcija može postati opasna po život, a povoljna prognoza ovisi o brzom početku liječenja.

Kako se može spriječiti upala ovojnice tetiva?

Upala ovojnice tetiva se može spriječiti izbjegavanjem neadekvatnih, pretjeranih pokreta ili ponavljajućih pokreta. Jačanje mišića u neposrednoj blizini također može pomoći u sprječavanju ove vrste ozljeda, kao i vježbe istezanja i povećanja raspona pokreta.

Tenosinovitis je jedan od najčešćih razloga zbog kojih se sportaši, ali i prethodno navedene grupacije ljudi javljaju liječniku, zato ne čekajte da bol postane nepodnošljiva, ne riskirajte trajno oštećenje tetive i ne odgađajte posjet liječniku u slučaju pojave prethodno navedenih simptoma.


cavus-varus.jpg

Lateralno uganuće gležnja iznimno je česta sportska ozljeda. U sljedećim odlomcima pročitajte kako Alicia Filley, fizioterapeutkinja s više od 30 godina iskustva na području dijagnostike i terapije ozljeda povezanih sa sportom, objašnjava na koji način peronealna disfunkcija može postati uzrokom uporne boli i nestabilnosti gležnja nakon zacjeljivanja akutne ozljede.


patelofemoralna-bol.jpg

Gotovo 10% sportaša u adolescentskoj dobi žali se na patelofemoralnu bol (eng. „patelofemoral pain“, PFP)(1). Prilikom procjene funkcije koljena kod odraslih osoba koje se javljaju ortopedu zbog tegoba s istim, kod čak 25% pacijenata uzrok tegoba uključuje disfunkciju patelofemoralnog zgloba. Razvoj ove mučne ozljede može se dovesti u direktnu korelaciju s adolescentskom dobi kada mladi sportaši počnu pojačavati svoje treninge i te vrijeme provedeno u sportskoj aktivnosti.





Ukratko


Poliklinika Ribnjak jedinstvena je ustanova na području Republike Hrvatske. Objedinjuje različite grane medicine, a sve kako bi ostala vjerna svom sloganu “Zdravlje i Ljepota. Zajedno”. Ortopedija, napredna sportska dijagnostika, funkcionalna i kineziološka rehabilitacija, estetska kirurgija i tretmani, usluge su koje pružamo svakodnevno, stručno i u skladu s najnovijim profesionalnim standardima.




Mapa stranice



ORTOPEDSKI SKOROVI

Prilikom preračunavanja koristi se fiksni tečaj konverzije, koji iznosi 7,53450 HRK za 1,00 EUR, a  koji je utvrdilo Vijeće Europske unije.


Newsletter


Prijavite se za newsletter Poliklinike Ribnjak i primajte pogodnosti i novosti izravno u svoj inbox.


Don’t miss out!
Invalid email address

Poliklinika Ribnjak 2022. All rights reserved.