NOVOSTI

Najnovije iz Poliklinike Ribnjak

Znanstvena dostignuća, medicinski savjeti, noviteti iz Poliklinike Ribnjak i više

Prema ranije donesenim zaključcima, patofiziologija OA povezanog s pretilošću je multifaktorijalna. Smatra se da je strukturno oštećenje zglobova rezultat mehaničkih čimbenika, uključujući povećane sile koje djeluju na zglob, smanjenu snagu mišića i biomehaničke promjene, a koje utječu na zglobne strukture tijekom svakodnevnih aktivnosti, te metaboličkih čimbenika.

Pretilost je patofiziološki karakterizirana kao upala niskog stupnja, što dovodi do raznih nepovoljnih učinaka na mnoge organske sustave. Precizni metabolički putevi kroz koje pretilost pridonosi strukturnom oštećenju zglobova trenutno nisu poznati, iako se smatra da uključuju aberantno djelovanje  adipokina (hormoni masnog tkiva), uz posljedičnu destrukciju i remodeliranje zglobnog tkiva.

Adipokini djeluju na zglobno tkivo, uključujući hrskavice, sinoviju i kosti. Leptin i adiponektin najčešći su i najbolje proučeni adipokini, a njihovi receptori izraženi su na površini hondrocita (stanice hrskavice), sinoviocita (stanice sinovije) i subhrondralnih osteoblasta (stanice koje proizvode koštano tkivo neposredno ispod hrskavice). Utvrđeno je da leptin povećava razine razgradnih enzima, kao što su metaloproteinaze matriksa (MMP) i dušikovog oksida, te proizvodnju proupalnih citokina.

Razine adipokina u pretilih osoba osobito su važan predikcijski faktor pojave OA, budući pretilost može proizvesti biokemijsko okruženje u kojem hondrociti ne mogu opstati ili, u najmanju ruku, obavljati svoju funkciju na predviđeni način. Primjerice, hondrociti u pretilih pacijenata s OA pokazuju obrazac odgovora na leptin koji se značajno razlikuje u odnosu na zdrave pojedince. Uloga adiponektina u bolestima zglobova te njegova proupalna svojstva, slabije su istražena, iako pojedina istraživanja navode o njegovim potencijalnim antiupalnim svojstvima.

Razine leptina i adiponektina značajno su povišene kod ljudi s OA u usporedbi s kontrolnim skupinama ispitanika. U nedavnoj studiji u kojoj su sudjelovali pretili ispitanici s dijagnozom OA koji su prethodno istraživanju značajno izgubili na masi, utvrđena je smanjena koncentracija leptina i povećana koncentracija adiponektina u cirkulaciji. Neki autori sugeriraju da OA nije jednostavno bolest starenja ili posljedica metaboličkog stresa zglobova, već poremećaj u kojem se međudjelovanjem raznih lipidnih, metaboličkih i humoralnih medijatora inicira nastanak i napredovanje same bolesti.

U velikoj japanskoj kohortnoj studiji utvrđeno je da je nakupljanje metaboličkih komponenti povezano s incidencijom i progresijom OA koljena. Chingford studija identificirala je povezanost između metaboličkih čimbenika (hipertenzija, hiperkolesterolemija, povišena glukozea u krvi) i OA koljena u žena, neovisno o komponenti pretilosti, što dodatno podupire shvaćanje da u etiologiji OA važnu ulogu imaju nepoželjne metaboličke komponente.

Nedavna studija na miševima ukazala je na moguću ulogu lipoproteina visoke gustoće (HDL) u  patofiziologiji OA; utvrđeno je da promjene u metaboličkom putu HDL-a, zajedno s konzumacijom hrane  bogate mastima, predisponiraju u značajnoj mjeri za nastanak OA koljena.

Podaci iz Nacionalne ankete o ispitivanju zdravlja i prehrane ukazuju na kardiometaboličke čimbenike rizika za nastanak OA koljena, jedinstvenih za spol i stupanj pretilosti. U nepretilih muškaraca, BMI i inzulinska rezistencija čimbenici su rizika koji su najviše povezani s OA koljena. U pretilih muškaraca, BMI nije bio povezan s osteoartritisom koljena, ali inzulinska rezistencija ponovno je bila najveći faktor rizika. I za nepretile i za pretile žene, utvrđeno je da je BMI snažan prediktor osteoartritisa koljena, ali, za razliku od drugih populacijskih grupa obuhvaćenih ovim istraživanjem, inzulinska rezistencija bila je obrnuto proporcionalna prevalenciji OA koljena u pretilih žena.

U istraživanju odrasle populacije bez klinički dokazanog OA koljena, masna masa bila je povezana s povećanjem incidencije defekata hrskavice i lezija koštane srži (BML), što su značajke ranog OA koljena. Nasuprot tome, mišićna masa bila je pozitivno povezana s volumenom hrskavice, za što autori pretpostavljaju da je u pitanju utjecaj okolišnih čimbenika povezan sa zaštitnim učinkom povećane mišićne mase. Pretilost dovodi do povećanog opterećenja zgloba koji nosi težinu, što je vjerojatno najvažniji mehanički doprinos nastanku OA.

Pokret adukcije koljena može biti važna mehanička varijabla povezana s razvojem OA koljena. Osobe s pretilošću imaju veći moment apsolutne adukcije koljena zbog povećane tjelesne mase, uslijed čega se uključuju kompenzacijski obrasci hoda. Postoje dokazi da, kod pretilih ljudi, zglobna hrskavica ne može izdržati veći moment apsolutne adukcije koljena tijekom hoda u usporedbi s osobama normalne težine.

Povećano opterećenje zglobova kod osoba normalne težine nije se dosljedno pokazalo povezanim s OA.  Primjerice, longitudinalna studija starijih osoba (>60 god.) kod ispitanika trkača i netrkača ukazala je na prisutnost radiografskih promjena u vidu osteoartritisa kuka i progresije OA koljena, i to na vrlo sličan način u obje skupine.

Trenutno, relativni doprinos mehaničkih i metaboličkih komponenti strukturnih promjena zglobova, te važnost metaboličke naspram mehaničke komponente u kontekstu „pokretačkog faktora“ OA koljena, nisu poznati. Patogeneza primarne OA u pretilih osoba može započeti ekspanzijom masnog tkiva. To može dovesti do povećane sinteze endokrinih čimbenika poput leptina, koji djeluju na druga tkiva, a rast i promjene u tim tkivima će dovesti do promjena koje se vide kod OA.

Osim toga, sistemski upalni učinak prekomjernog udjela masnog  tkiva kod pretilih ljudi može igrati ulogu u promjeni karakteristika hrskavice. Nakon što se cjelokupni proces pokrene, mehanički, ali i eventualno neki drugi čimbenici,  formirat će krug pozitivno-povratne sprege, koji je, jednom kada krene, iznimno teško prekinuti.


zastita-na-radu-1200x800.jpeg

U radne odnose stupamo u relativno mlađoj životnoj dobi, naš radni vijek završavamo u relativno starijoj ili poodmakloj životnoj dobi. S obzirom na godine doživljenja, ispravno je reći kako većinu svog života čovjek upravo provede na poslu. S biološkim starenjem i radnjama koje svakodnevno ponavljamo u izvršavanju naših radnih obveza, promjene na našim tijelima primjetno se mjenjaju. Tako su nastali i pojmovi poput "profesionalnih bolesti". Svi znamo što muči profesionalne vozače ili pak građevinske radnike. Svako radno mjesto, bez obzira imalo ono opetovane radnje ili ne, skriva barem jednu prijetnju za zdravlje. O opasnostima za zdravlje na radnim mjestima razgovarali smo s našim prijateljima i partnerima iz tvrtke Anparo, tvrtke koja se već više od 15 godina bavi pružanjem usluga iz domene zaštite na radu. Zamolili smo ih da nam kao stručnjaci kažu koju riječ o najčešćim ozljedama na radnom mjestu.



U današnjem članku pozabavit ćemo se istraživanjem na temu osteoartritisa i njegove povezanosti s povećanom tjelesnom masom i pretilošću, izvedenom od strane Lauren King i suradnika, objavljenom 2013. godine. U nastavku pročitajte do kakvih su zaključaka došli autori.

Pretilost, moderna pošast, dobro je poznata globalna epidemija. Procjene WHO-a iz 2008. pokazuju da više od 1,4 milijarde odraslih osoba ima prekomjernu tjelesnu težinu, a od toga je više od 200 milijuna muškaraca i 300 milijuna žena identificirano kao pretilo.

Trend je zabrinjavajući – u posljednjih 30 godina, diljem svijeta, pretilost se više nego udvostručila. Pretilost je povezana s povećanim rizikom od niza kroničnih bolesti; poznate su implikacije za mišićno-koštani sustav, koje uključuju degenerativna i upalna stanja, pri čemu najviše dijagnoza otpada na osteoartritis i posljedičnu artrozu različitih zglobova.

OA je klinički sindrom boli i disfunkcije zglobova uzrokovan degeneracijom zglobova i pogađa više ljudi nego bilo koja druga bolest zglobova. Trenutno, od ovog simptoma pati gotovo 10% stanovništva, a prevalencija se povećava s dobi. Pretilost je najveći promjenjivi faktor rizika za OA.

Coggon i sur. izvijestili su da su ispitanici s BMI>30 imali 6,8 puta veću vjerojatnost da će u nekom periodu života razviti OA koljena od osobe s normalnom težinom iz kontrolne skupine. OA utječe na sve aspekte života kroz tipičnu simptomatologiju kojom se pacijenti prezentiraju, među kojima se ističu bol i ograničen opseg pokreta u zahvaćenom zglobu. U analizi izravnih troškova pretilosti procijenjeno je da ekonomski teret OA (koji je u izravnoj korelaciji s pretilošću) u SAD-u bio na drugom mjestu, neposredno nakon dijabetesa kao najskupljeg komorbiditeta. Sličan negativan ekonomski učinak je objavljen iz analiza provedenih u Ujedinjenom Kraljevstvu.

U budućnosti, očekuje se povećanje tereta na zdravstveni sustav povezanog s OA, primarno zbog povećane prevalencije pretilosti i povećanja ukupnog životnog vijeka stanovništva. Cilj ove studije je omogućiti pregled utjecaja pretilosti na OA u smislu kliničkog aspekta, patogeneze i ishoda bolesti.

KLINIČKI ASPEKT

Povezanost između pretilosti i osteoartritisa dobro je dokumentirana i opisana. Povezanost pretilosti i OA koljena vrlo je uska i dokazana, dok je ta korelacija nešto manje vidljiva u kontekstu zgloba kuka, što je potencijalno posljedica različitog utjecaja povećane tjelesne mase na te zglobove ili je posljedica razlika u studijama koje su ih procijenile. Utjecaj indeksa tjelesne mase (BMI) na incidenciju OA koljena i kuka procijenjen je u dvije nedavne meta-analize (uključujući kohortnu i slučaj-kontrola studiju) Jianga i suradnika. Izvijestili su o međuzavisnosti BMI i rizika od pojave OA, oboje na koljenu i na kuku (klinički i radiološki).

U njihovim analizama, povećanje indeksa tjelesne mase od pet jedinica bilo je povezano s 35 posto većim rizikom od pojave osteoartritisa koljena i s 11 posto većim rizikom od pojave OA kuka. Zanimljivo, utvrđeno je da je međuzavisnost BMI i osteoartritisa koljena znatno snažnija kod žena nego kod muškaraca, dok za OA kuka nije bilo značajnije razlike u kontektu spola.

Pretilost u ranom životu može biti posebno opasna. Holliday i suradnici otkrili su da osobe koje su postale pretile ranije u odrasloj dobi pokazuju veći rizik od OA donjih ekstremiteta (P<0,001 za OA koljena i OA kuka). Jednostruka velika populacijska kohortna studija Reijmana i sur. bavila se istraživanjem odnosa između BMI te skupno incidencije i progresije OA koljena i kuka (pri čemu su pacijenti praćeni radiološkim tehnikama) s prosječnim vremenom praćenja od 6,6 godina. U njihovoj studiji, prekomjerna tjelesna težina (BMI >25 kg/m2) bila je povezana s povećanom pojavnosti OA koljena (OR 3,3; 95% CI:2,1-5,3), ali ne i s OA kuka (OR: 1,0; 95% CI: 0,7-1,5).

Visok BMI (>27,5 kg/m2) također je povezan s progresijom osteoartritisa koljena (OR 3,2; 95% CI: 1,1-9,7), radiološki utvrđeno smanjenom širinom zglobnog prostora, ali nije bio značajan za OA kuka (OR: 1,5; 95% CI: 0,6-3,7). Analiza je prilagođena dobi, spolu i vremenskom parametru praćenja, međutim, udio pretilih pojedinaca u ovoj kohorti bio je nizak, ograničavajući sposobnost otkrivanja povećane učestalosti i progresije koja se može pripisati ovom faktoru u kontekstu OA koljena i kuka. Poveznica s kliničkim podacima također je važna, obzirom na poznati nesklad između stupnja strukturalnog oštećenja tkiva i jačine simptoma. Konačno, autori aludiraju kako će postojeće definicije OA vjerojatno tijekom vremena biti revidirane kako MRI bude sve više prihvaćen u istraživanju OA.

Nekoliko je skupina istraživača ispitivalo odnos između BMI i rizika od artroplastike. Podaci iz perspektivne kohortne studije u Velikoj Britaniji ukazuju kako je povećanje BMI-a povezano s povećanim relativnim rizikom od artroplastike koljena (RR 10.51) i kuka (RR 2.47), i to u usporedbi skupine pretilih subjekata sa skupinom u kojoj su subjekti s niskim BMI. Autori procjenjuju kako se 69% proteza koljena i 27% kuka može pripisati prekomjernoj tjelesnoj težini i pretilosti.

U drugoj velikoj populacijskoj prospektivnoj kohortnoj studiji, Lohmander i sur. također su otkrili da je BMI značajno povezan s učestalošću artroplastike koljena (RR 8,1) i kuka (RR 2,6). Jedna manja studija kontrole slučaja otkrila je pozitivnu povezanost između visokog BMI i potpune zamjene koljena u oba spola, dok je povezanost između totalne zamjene kuka i BMI slabija. Dokazi trenutno ukazuju na to da je BMI povezan s incidentnim i progresivnim OA koljena, dok su dokazi nešto slabiji u kontekstu OA kuka.

MR se pokazao kao najosjetljiviji alat za otkrivanje degenerativnih promjene zglobova i ocrtavanje ranog učinka pretilosti. Laberge i suradnici pregledavali su MR slike koljena u razmaku od 36 mjeseci kod 137 osoba srednje dobi s čimbenicima rizika za OA koljena, ali bez primjetnog radiološki dokazivog OA. Otkrili su da je pretilost povezana s većom prevalencijom i stupnjem ranih degenerativnih promjena na koljenu u ispitanika srednje dobi sa rizikom značajne progresije lezija hrskavice. Na početku istraživanja utvrđeno je da su prevalencija OA i stupanj lezije hrskavičnog tkiva koljena bili u pozitivnoj korelaciji s BMI, gdje je kod pretilih osoba u odnosu na subjekte normalne težine utvrđeno gotovo četverostruko povećanje u broju ruptura meniskusa te više nego dvostruko povećanje pojavnosti visokog stupnja defekta hrskavice. Tijekom razdoblja praćenja od 36 mjeseci, broj novih ili pogoršanje postojećih lezija hrskavice značajno je viši kod pretilih ispitanika (P=0,039), dok po pitanju progresije meniskusne lezije nije bilo značajnijih odstupanja.

Jedan centar izradio je nekoliko studija procjene zdravih odraslih osoba bez kliničke slike OA koljena temeljenih na MR dijagnostici. Prvo istraživanje pokazalo je blagotvoran učinak nemasne mase, ali štetan učinak masne mase, na svojstva hrskavice koljena tijekom 10-godišnjeg praćenja. Povećani sadržaj nemasne mase bio je povezan s većim volumenom tibijalne hrskavice, dok je povećana masna masa bila u negativnoj korelaciji s volumenom hrskavice.

Od navedenih studija, tri su se usredotočile na radiološke nalaze vezane uz patelu. Rezultati tih studija dosljedno pokazuju da je BMI u obrnutoj korelaciji s volumenom hrskavice patele na početku promatranja, gubitkom patelarne hrskavice tijekom 10 godina i defektima hrskavice nakon 10 godina praćenja. Utvrđeno je da je BMI jedan od najjačih prediktora gubitka hrskavice i regionalnih promjena u OA promijenjenom koljenu.

PROCJENA PRETILOSTI

Iako je BMI koristan alat za procjenu pretilosti te je u direktnoj korelaciji s rizikom od nastanka osteoartritisa, također se raspravlja i o drugim sličnim alatima koji bi dodatno olakšali utvrđivanje nečijeg relativnog rizika od nastanka OA. Lohmander i suradnici otkrili su da je BMI u snažnijoj korelaciji s teškim oblikom osteoartritisa (definiranim kao onaj oblik OA koji će naposlijetku rezultirati postavljanjem indikacije za artroplastiku) u usporedbi s drugim mjerama pretilosti kao što su omjer struka/bokova i postotak tjelesne masti (mjereno bioelektričnom impedancijom).

Studija kontrole-slučaja koju su proveli Holliday i suradnici ocijenila je rizike povezane s visokim BMI-om i drugim antropometrijskim mjerama pretilosti, pri čemu je posebnim anketnim upitnicima koje su pacijenti ispunjavali utvrđena povezanost pretilosti s OA koljena (OR: 2,68; 95% CI: 2,33-3,09, P<0,001) i OA kuka (OR: 1,65; 95% CI: 1,46-1,87, P<0,001). Omjer struka i bokova (WHR) na početku nije povezan s OA neovisno o BMI, dok je opseg struka bio povezan s rizikom od osteoartritisa donjih ekstremiteta.

GUBITAK TEŽINE KOD OA

Dokazano je da gubitak težine poboljšava kvalitetu života i smanjuje bol kod pretilih osoba s OA koljena. Nedavno su Gudbergsen i suradnici dokazali simptomatsko olakšanje kod pretilih osoba s OA koljena nakon što su izgubile na kilaži, neovisno o težini oštećenja zgloba. U njihovoj studiji, 175 ispitanika s BMI >30 kg/m2 s klinički dokazanim OA koljena, procijenjeno je MR-om na početku promatranja te nakon 16 tjedana intenzivne dijete. Tijekom ovog istraživanja većina pacijenata postigla je značajan gubitak težine (>10%), a 64% pacijenata doživjelo je značajno simptomatsko poboljšanje po unaprijed definiranom kriteriju odgovora. Poboljšanje boli (r=-0,05; P=0,49) povezano sa smanjenjem težine koreliralo je sa stupnjem gubitka kilaže po principu proporcionalnost, ali, zanimljivo, ne i sa strukturnim promjenama na MR-u. Slični rezultati uočeni su i u kontekstu funkcionalnosti zgloba koljena, čime se sugerira da teška degeneracija zgloba koljena ne isključuje mogućnost kliničkog poboljšanja s tegobama u slučaju gubitka na kilaži te da bi se pretile bolesnike u svakom stadiju OA trebalo potaknuti na mršavljenje. Studija Richettea i suradnika otkrila je da gubitak težine nastao kao posljedica kirurške intervencije rezultira značajnim poboljšanjem u kontekstu poboljšanja boli i funkcionalnosti zgloba. Njihovi ispitanici imali su prosječni BMI od 51 kg/m2 na početnoj razini. Pacijenti su pokazivali poboljšanje na svim WOMAC podljestvicama za mjerenje stanja zglobova – bol u zglobu (-50%; P<0,001), ukočenost zgloba (-47%; P<0,001) i funkcija zgloba (-57%; P<0,001). Izvijestili su i o smanjenju serumskog markera degradacije hrskavice (COMP), dok radiološke metode nisu provedene te se nije koristio MR za procjenu strukturnog poboljšanja hrskavice, ukoliko je ono postojalo.

Slično, Christensen i suradnici, u meta-analizi četiriju intervencijskih studija koje su uključivale ukupno 454 bolesnika s prekomjernom tjelesnom težinom i osteoartritisom koljena, otkrili su da je gubitak težine rezultirao značajnim poboljšanjem po pitanju tegoba. Gubitak težine kod pretilih osoba također može donijeti i druge koristi, kao što je to nedavno dokazano – umjereni gubitak težine (9%) kod pretilih ispitanika, s i bez OA koljena, može dovesti do poboljšanja kvalitete hrskavice (procijenjen sadržaj proteoglikana pomoću odgođene MR hrskavice pojačane gadolinijem) i debljine hrskavice, budući se smanjuje pritisak na nju.

Pretile osobe s OA koje izgube na težini mogu vidjeti poboljšanje simptoma OA iz nekoliko razloga. Studija Messiera i suradnika izračunala je omjer gubitka tjelesne težine prema smanjenju opterećenja koljenskog zgloba i definirala ga 1:4, što znači da će gubitak 1 kg težine rezultirati smanjenjem od 4 kg u mehaničkom opterećenju zgloba koljena.

ZAKLJUČAK

Ono što se za sada može zaključiti je da pretilost doprinosi incidenciji i progresiji OA, uz poseban naglasak na zglob koljena. Pretilost je također vodeći pokretač potrebe za artroplastikom i povećava rizik od operativnih komplikacija. Gubitak težine poboljšava simptome OA, ali omogućuje i sporo napredovanje bolesti. Trenutačni dokazi ukazuju da OA povezan s pretilošću nastaje kao posljedica prekomjernog opterećenja zglobova te hormonske i citokinske disregulacije. Određivanje metaboličkih mehanizama promjena zglobova povezanih s pretilošću nudi još jedan potencijalni pristup prema cilju terapije koja modificira bolest kod OA, kroz razvoj terapijskih strategija za suprotstavljanje disregulaciji proinflamatornih adipokina i daljnjih „nizvodnih“ događaja.



Na temu povezanosti pretilosti i različitih ortopedskih stanja proveden je veći broj znanstvenih studija. Moderan način života koji uključuje dugotrajna razdoblja sjedenja, neadekvatnu ishranu i fizičku aktivnost, posebice aktualizira navedenu tematiku, stoga smo se u ovom članku pozabavili pregledom literature od strane W. Zhanga, objavljenim u siječnju 2010. godine., a u kojem se u izravnu korelaciju dovode različiti faktori rizika za razvoj osteoartritisa koljena uz poseban naglasak na pretilost i povišen BMI.

Otprilike jedna od četiri osobe starije od 55 godina pati od perzistentne boli u koljenu, pri čemu jedna od deset osoba te dobi ima potvrđenu dijagnozu bolnog osteoartritisa koljena (OA). Bolest napreduje s povećanjem životnog vijeka, ali i stupnja pretilosti. Trenutno je dostupno više od 50 različitih tretmana, uglavnom različitih oblika simptomatske terapije. Međutim, dobrobiti tih tretmana samo su marginalne u odnosu na placebo terapiju, a često su i nadmašene njihovim nuspojavama. Trenutačno ne postoji učinkovita metoda modifikacije oštećene strukture zgloba koljena, odnosno način cjelovite regeneracije oštećene hrskavice. Većina pacijenata mora živjeti s ovom dijagnozom do kraja života, a samo šačica  njih može dobiti potpunu zamjenu zgloba, najčešće zbog visokih troškova navedenog medicinskog postupka. Nažalost, u ovom trenutku medicina je više-manje nemoćna te je s obzirom na raspoložive metode liječenja OA ireverzibilno stanje zgloba.

Možemo li ipak nešto učiniti po pitanju ove najčešće vrste onesposobljujućeg artritisa? S obzirom na izvanredna istraživanja epidemiologije OA koljena u posljednja dva desetljeća, moguća je – prevencija. Među nekoliko istraživanja i meta-analiza ističe se ona Blagojevića i suradnika, u kojoj su sažeti učinci glavnih čimbenika rizika, uključujući čimbenike rizika koji se mogu mijenjati (kao što su pretilost, ozljeda zglobova, profesionalni rizik) te nepromjenjive čimbenike rizika (npr. postojanje Heberdenovih čvorova, dob, ženski spol).

Za razliku od rezultata pojedinačne opservacijske studije, meta-analiza daje objedinjenu veličinu učinka uzimajući u obzir varijacije između studija, zbog čega se rezultati doimaju više generalizirani. Važna poruka ove studije nije ograničena na procjenu relativnog rizika, odnosno, preciznije, daje nam mogućnost utjecaja na promatranu varijablu (u ovom slučaju, pojavnost OA) modificiranjem čimbenika rizika. Prema omjeru izgleda (OR) i 95% intervalu pouzdanosti (CI) koji se odnosi na pretilost, primjerice, u populaciji s 25% ljudi koji su pretili, 29% OA koljena se mogla spriječiti smanjenjem indeksa tjelesne mase (BMI) s više od 30 na manje od 25. Razina koristi može varirati od populacije do populacije.

Utjecaj promatranog čimbenika rizika (pretilosti), povećava se porastom prevalencije istog. 2025. kada, prema predviđanjima, prevalencija pretilosti dosegne 60%, korist modifikacije ovog čimbenika (dakle,  smanjenja težine) bit će ogromna – 49% OA koljena moglo bi se izbjeći! Sličan populacijski rizik od osteoartritisa koljena, a koji se može pripisati pretilosti, procijenili su Felson i Zhang u svom izvrsnom narativnom pregledu literature, gdje su ukupni populacijski rizik i rizik zbog pretilosti korišteni za izračun PAR%.

Nažalost, nakon 10 godina istraživanja, stvoren je tek mali broj direktnih protokola liječenja na populacijskoj razini u svrhu sprječavanja bolesti. Veliki dio vremena i dostupnih resursa potrošen je na pronalazak svojevrsnog “čarobnog metka”, jedne supstance ili metode koja će, kako joj i kolokvijalni naziv kaže, na čaroban način izliječiti ovo stanje, a koji zapravo – ne postoji. Kao rezultat toga, učestalost OA koljena raste, kao i prevalencija bolesti, što rezultira velikim ekonomskim opterećenjem za društvo.

Osim pretilosti, postoji niz drugih čimbenika rizika koji se mogu modificirati, kao što su ozljede zglobova i profesionalni rizik, kako u prethodno navedenoj studiji navode Blagojević i sur. Uzimajući u obzir OR od 3,86 i populacijski rizik od 10% za ozljedu koljena, primjera radi, 22% OA koljena dodatno se moglo spriječiti. Koristi dobivene sprječavanjem, odnosno modifikacijom različitih čimbenika rizika, mogu biti aditivne pod pretpostavkom neovisnosti.

Teoretski, postoji mogućnost da bolest u potpunosti spriječimo eliminacijom svih čimbenika rizika. Drugi čimbenici rizika koji se mogu mijenjati, kao što su profesionalni rizik, mišićna snaga i prehrana, nisu kvantitativno ni kvalitativno pregledani.

Ipak, u sistemskom pregledu literature Blagojevića i suradnika postoje i neki ograničavajući faktori. Prvo, relativni rizici ne moraju nužno biti neovisni. Tome je tako iz razloga što meta-analiza može samo sažeti podatke dostupne iz pojedinačnih studija u kojima se relativni rizici ne mogu uskladiti sa svim drugim čimbenicima rizika, stoga OR nije isključiv. Drugo, rezultate kohortnih studija i studija slučaja kontrole treba uvijek tretirati odvojeno, budući da su skloni različitim pristranostima odabira. Kohortna studija u zajednici dala bi najbolju procjenu relativnog rizika.

“Zaštitni” učinak prestanka pušenja otkriven u studijama kontrole slučaja ne može se potvrditi rezultatima kohortnih studija zbog pristranosti odabira u dizajnu studije kontrole slučaja. U studiji kontrole slučaja, slučajevi i kontrole često se biraju iz bolnice. Kontrola su obično pacijenti s drugih odjela kao što su pacijenti s respiratornim, bubrežnim, kardiovaskularnim bolestima, dijabetesom i rakom, a koji su visoko povezani s pušenjem. Stoga, negativnu povezanost pušenja i osteoartritisa koljena ne treba tumačiti kao da je pušenje zaštitni čimbenik za OA koljena, već faktor rizika za respiratorne, bubrežne ili kardiovaskularne bolesti! Treće, iako je ovo sustavni pregled, zbog njegovog velikog opsega te pokušaja autora da se na jednom mjestu pokriju svi čimbenici rizika za razvoj OA koljena, postoji izvjesna mogućnost da su neke studije previđene.

S obzirom na opsežnu literaturu o epidemiologiji osteoartritisa koljena, željeli bismo potaknuti više meta-analiza za promjenjive čimbenike rizika (npr. BMI, ozljeda zglobova, profesionalni rizik i snaga mišića). Također, preporuka autora je i pokušati procijeniti utjecaj nepromjenjivih biomehaničkih čimbenika rizika. Iako ih nije moguće izravno mijenjati, dodatni rizik zbog njih može se smanjiti promjenom biomehaničkog opterećenja koljena, npr. nošenjem steznika za koljena i uložaka. Iako ne možemo puno učiniti u vezi s genetskim i konstitucionalnim čimbenicima rizika, možemo utvrditi razinu interakcije genetskih i epigenetskih faktora, a time i modificirati ovaj učinak.

Hranjive tvari (kao što su, primjerice, vitamini) sugeriraju se kao korisne za zglobove. U tijeku je nekoliko ispitivanja prevencije. Uskoro se očekuju nove ideje i prijedlozi na koji bi to način hranjive tvari mogle doprinijeti prevenciji OA koljena. Korisna je i analiza postojećih epidemioloških podataka o razini učinka zdrave prehrane.

Sve u svemu, OA koljena se može spriječiti, a potencijalna korist od prevencije je ogromna. Budući da osteoartritis koljena dijeli neke od čimbenika rizika (npr. prekomjerna tjelesna težina) s drugim osteoartritisima zglobova te drugim kroničnim stanjima, kao što su kardiovaskularne bolesti i dijabetes, modifikacija ovog promjenjivog čimbenika rizika donijela bi veliku korist i povećanje razine zdravlja u populaciji. Korist od smanjenja tjelesne težine u slučaju prekomjerne tjelesne težine ili prevencije prekomjerne tjelesne težine je višestruka. Ukratko, opsežno epidemiološko istraživanje potvrdilo je da su pretilost, ozljede koljena i profesionalni rizik tri glavna promjenjiva čimbenika rizika za razvoj OA koljena. Modifikacija ova tri čimbenika na razini populacije može dovesti do učinkovite kontrole OA koljena. Što prije uspostavimo primarnu prevenciju, to ćemo brže smanjiti teret bolesti.



U Sjedinjenim Američkim Državama na godišnjoj razini dogodi se više od 250 000 ozljeda prednjeg križnog ligamenta (ACL), a 125 000 – 175 000 pacijenata s navedenom ozljedom podvrgne se rekonstrukciji prednjeg križnog ligamenta (eng. anterior cruciate ligament reconstruction, ACLR). Dok standard liječničke prakse u Sjedinjenim Državama definira ranu rekonstrukciju ACL kod fizički aktivnih pojedinaca s inicijalnim ciljem povratka na razinu izvedbe prije ozljede kao zlatni standard, određeni dokazi sugeriraju da rekonstrukcija nije potrebna za povratak na visoku razinu aktivnosti, ali tek nakon provedenog intenzivnog programa rehabilitacije s naglaskom na neuromišićnu komponentu. Drugi stručnjaci zagovaraju pristup odgođene rekonstrukcije, no ne postoje razlike u ishodima između odgođene i rane rekonstrukcije ACL-a.

Nadalje, sportašima u Sjedinjenim Državama obično se savjetuje da se podvrgnu ranom ACLR s ciljem vraćanja statičke stabilnosti zgloba, minimiziranja daljnjeg oštećenja meniskusa i zglobne hrskavice te očuvanja zdravlja koljena, međutim, izvjestan broj sportaša nakon rekonstrukcije i rehabilitacije neće vratiti normalnu funkciju koljena. Nekoliko čimbenika, kao što su narušena funkcionalnost, nestabilnost koljena, bol, smanjeni raspon pokreta, deficit snage kvadricepsa, neuromuskularna disfunkcija i biomehanički čimbenici, uzrokom su vrlo varijabilnog stupnja uspješnog liječenja nakon ovakve ozljede.

Kako bi identificirali minimalni skup ishoda koji definiraju uspjeh liječenja nakon ozljede ACL-a ili provedenog ACLR-a, Lynch i suradnici uspostavili su kriterije sportske medicine o uspješnim ishodima nakon ozljede i rekonstrukcije ACL-a. Komponente na temelju kojih se definira uspješnost provedenog liječenja su:

  • izostanak ponovne ozljede ili ponovnog popuštanja koljena,
  • nema izljeva u zglobu,
  • postignuta potpuna simetrija snage kvadricepsa,
  • obnovljena razina aktivnosti i funkcije koljena
  • povratak sportu na razinu prije ozljede

Nakon ozljede ili rekonstrukcije ACL-a, sportaši prolaze kroz opsežno razdoblje temeljite rehabilitacije usmjerene na funkcionalna oštećenja. Ovi ciljani rehabilitacijski protokoli teže:

  • postizanju simetričnog raspona pokreta,
  • postizanju odgovarajuće snage ​​kvadricepsa,
  • hodanju i trčanju bez otvorenog aberantnog pokreta
  • smanjenju stupnja izljeva ili bolova u koljenu

Unatoč ciljanoj postoperativnoj rehabilitaciji, sportaši obično imaju deficit snage kvadricepsa, smanjenu funkcionalnost koljena i asimetriju pokreta čak i do dvije godine nakon rekonstrukcije. U raznim studijama utvrđena je važnost snage kvadricepsa kao dinamičkog stabilizatora koljena te su deficiti ovog mišića u direktnoj korelaciji s povezani s lošijim funkcionalnim ishodima u liječenih pacijenata.

U jednom sustavnom pregledu snage kvadricepsa u određenog broja sportaša nakon provedene ACLR, utvrđeno je da deficiti snage kvadricepsa mogu premašiti 20% u usporedbi s normalnom vrijednosti i to čak i do 6 mjeseci nakon rekonstrukcije, uz napomenu da se navedeni deficiti mogu uočiti čak i do 2 godine nakon rekonstrukcije. Otzel i suradnici izvijestili su o deficitu snage kvadricepsa od 6-9% čak 3 godine nakon rekonstrukcije, zaključivši da su dugotrajni deficiti nakon operacije neuromišićnog podrijetla, budući nakon mjerenja opsega bedra nije utvrđena atrofija kvadricepsa, odnosno nije pronađena značajna asimetrija između zdrave i operirane noge. Grindem i suradnici izvijestili su, nakon provedenog dvogodišnjeg praćenja, da je 23% neoperativno liječenih sportaša imalo 10% veći deficit snage kvadricepsa u usporedbi s 1/3 sportaša koji su bili podvrgnuti rekonstrukciji.

U drugoj studiji, u kojoj su 2-5 godina nakon ozljede ACL-a u usporedbu stavljeni operativno i neoperativno liječeni pacijenti, nisu utvrđene razlike u snazi ​​kvadricepsa između dvije skupine, iz čega se nameće zaključak da kirurška rekonstrukcija ACL nije preduvjet za obnovu mišićne funkcije. Bez obzira na provedeno operativno ili neoperativno liječenje, deficiti snage kvadricepsa su sveprisutni nakon ozljede prednjeg križnog ligamenta i kao takvi mogu potrajati dugoročno. Trenutni dokazi ne podržavaju ACLR kao sredstvo za poboljšanje rezultata snage kvadricepsa u odnosu na neoperativno liječenje nakon ozljede ACL-a.

Ne reagiraju svi pacijentu jednako na akutnu ozljedu ACL-a, zbog čega, naravno, ishodi mogu varirati. Većina ljudi smanjuje razinu svoje aktivnosti nakon ozljede ACL. Dok velika većina pojedinaca funkciju koljena nakon ozljede ACL definira kao smanjenu, što je uobičajen nalaz rano nakon ozljede, neki pacijenti pokazuju veću percipiranu funkciju koljena od drugih, što dodatno ide u prilog tezi da je varijabilnost ishoda nakon ozljede ACL-a široka.

DUGOTRAJNO ZDRAVLJE KOLJENA

Sprječavanje daljnjih intraartikularnih ozljeda i očuvanje zglobnih površina s ciljem očuvanja dugoročnog zdravlja koljena primaran je razlog za kiruršku stabilizaciju nestabilnog koljena. Pacijenti s povećanom labavosti koljena nakon ozljede ACL-a imaju veću vjerojatnost da će im kasnije u životu biti postavljena indikacija za operaciju meniskusa, dok je vrijeme proteklo od ozljede ACL-a u direktnoj korelaciji s brojem i težinom lezija hrskavice koljenog zgloba. Ozljeda meniskusa ili zglobne hrskavice povećava rizik od razvoja osteoartritisa koljena. Barenius i suradnici su otkrili trostruko povećanje prevalencije osteoartritisa koljena u kirurški rekonstruiranim koljenima 14 godina nakon operacije. Zaključak studije je da, iako ACLR nije spriječio sekundarni osteoartritis, početna resekcija meniskusa ipak predstavlja čimbenik rizika za osteoartritis bez razlike u prevalenciji između tipova transplantata.

Nedavno provedeni sustavni pregled literature u usporedbu je doveo operativno i neoperativno liječene pacijente, u prosjeku 14 godina nakon ozljede ACL-a, pri čemu se nameće zaključak da ne postoje značajne razlike između skupina po pitanju radiološki potvrđenog osteoartritisa. Operativna skupina imala je manje naknadnih operacija i ruptura meniskusa, ali trenutni dokazi ne podržavaju upotrebu ACLR-a za smanjenje incidencije sekundarnog osteoartritisa koljena nakon ozljede ACL-a.

POVRATAK SPORTU

Povratak sportu često se navodi kao cilj sportaša i zdravstvenih djelatnika nakon ozljede ACL-a ili provedenog ACLR-a. Nedavni sustavni pregled izvijestio je da se 81% sportaša vratilo aktivnom sudjelovanju u trenažnom procesu u bilo kojem sportu, ali se samo 65% vratilo na razinu prije ozljede, a još manji postotak sportaša, njih 55%, vratilo se natjecateljskim sportovima. Ovaj pregled otkrio je i da mlađi sportaši, muškarci i elitni sportaši, imaju veću šansu uspješno se vratiti natjecateljskom sportu. Slična izvješća donose i studije koje su u proces istraživanja uključile i amaterske sportaše.

McCullough i sur. izvješćuju da se 63% srednjoškolaca i 69% studentskih nogometaša uspješno vratilo natjecateljskom sportu. Shelbourne je otkrio da se 97% srednjoškolskih košarkaša, 93% srednjoškolki i 80% srednjoškolskih nogometaša, uspješno vratilo natjecateljskom sportu nakon rupture ACL ili provedene ACLR.

Brophy i sur. otkrili nešto drugačiji trend kod nogometaša; 72% se vratilo sportu, dok se 61% sportaša vratilo na istu razinu natjecanja i sportske izvedbe. Dodatno, kada su sportaši kategorizirani s obizrom na spol, uočeno je da se sportu uspješno vratilo više muškaraca (75%) nego žena (67%). Ove studije naglašavaju činjenicu da, iako postoji veza između vrste sporta i povratka istome, zbog nedostatka visokokvalitetnih istraživanja, dosadašnja literatura nije adekvatna za donošenje konačnog suda o ovom pitanju.

Smanjena stopa povratka sportu može se pripisati mnogim čimbenicima, uključujući dob, spol, razinu aktivnosti prije ozljede, strah i psihološku spremnost. Dob i spol dvije su varijable koje su identificirane u više studija, pri čemu je veća vjerojatnost da će se muškarci i mlađi sportaši vratiti sportu. Dob može biti zamjenska mjera za promjenu prioriteta (tj. zasnivanje obitelji), obveza (tj. zaposlenja) i/ili mogućnosti igranja na istoj razini (nepostojanje odgovarajuće strukture natjecanja nakon srednje škole ili fakulteta).

Unatoč uobičajenim zabludama, neoperativno liječeni sportaši mogu se vratiti sportu bez potrebe za rekonstrukcijom. Fitzgerald i suradnici izvijestili su o shemi postupaka namijenjenih  povratku sportaša s nedostatkom ACL-a u sport u kratkom roku, bez daljnje ozljede meniskusa ili zglobne hrskavice, međutim, postoji malo dugoročnih dokaza o neoperativno liječenim sportašima koji se vraćaju sportu visoke razine nakon ovakve ozljede.

Druga ozljeda, bilo da se radi o ozljedi ipsilateralnog transplantata ili kontralateralnog ACL-a, sve je veći problem nakon ACLR-a, jer se čini da je incidencija ovakvih događaja veća nego što se mislilo. Čimbenici rizika za drugu ozljedu ACL uključuju mlađe sportaše koji se (pre)rano vraćaju sportskim aktivnostima visoke razine, pri čemu žene imaju veći rizik od kontralateralne ozljede, a muškarci imaju veći rizik od ipsilateralne ozljede.

Dok je prijavljeno da je stopa drugih ozljeda (što recidiva, što ponavljanja ozljede na drugoj nozi) u općoj populaciji 5 godina nakon rekonstrukcije 6%, stope kod mladih sportaša su znatno veće. Paterno i suradnici pratili su 78 sportaša nakon ACLR-a i 47 kontrolnih pacijenata tijekom razdoblja od 24 mjeseca. Stopa druge ozljede na kraju je iznosila čak 29,5%, što je gotovo 4 puta viš od kontrolne skupine (8%).

Grupa MOON izvijestila je o stopi incidencije druge ozljede u iznosu od 20% kod žena i 5,5% kod muškaraca, gledano na uzorku od 100 nogometaša koji su se vratili sportu nakon ACLR. Shelbourne i sur. i Leys i sur. izvijestili su o stopi druge ozljede/recidiva od 17% kod mlađih sportaša.

Osim što rehabilitacija i oporavak traju duže, povećavaju se i troškovi zdravstvene skrbi i razina psihičkog stresa, zbog čega ponovna ozljeda i naknadna revizijska operacija imaju znatno lošije ishode u usporedbi s onima nakon početne rekonstrukcije.

ZAKLJUČAK

Valja napomenuti da je ACLR i dalje zlatni standard liječenja ozljeda ACL-a u mladoj, fizički aktivnoj populaciji. Istraživanje Američke akademije ortopedskih kirurga pokazalo je da bi 98% kirurga preporučilo operaciju ako se pacijent želi vratiti sportu, a 79% vjeruje da se pacijenti s nedostatkom ACL-a ne mogu vratiti rekreativnim sportskim aktivnostima bez rekonstrukcije ACL.

Budući da nema razlike u ishodima između rane rekonstrukcije, odgođene rekonstrukcije i neoperativnog liječenja, obrada pacijenta s rupturom ACL bi trebala započeti razmatranjem neoperativnog liječenja. Eitzen i sur. otkrili su da je 5-tjedni program progresivnog vježbanja nakon ozljede ACL-a doveo do značajnog poboljšanja funkcije koljena prije nego što su odlučili podvrgnuti se rekonstrukciji ili nastaviti s neoperativnim programom liječenja.

Obzirom da nema dokaza o definitivnom pozitivnom ishodu liječenja koji bi podvrgavanje ranom ACLR-u definirali kao neophodan postupak u liječenju, preporuka je da neoperativno liječenje treba biti prvi izbor liječenja kod sportaša nakon ozljede ACL-a.

 

*ovaj članak obrada je i sumacija studije “Controversies in Knee Rehabilitation: Anterior Cruciate Ligament Injury” autora Mathew J. Faille i suradnika.



Smrznuto rame (FS) jedan je od najčešćih, ali i najizazovnijih kliničkih poremećaja u ortopedskoj kirurgiji. Radi se o poremećaju kojeg karakterizira značajno smanjenje aktivnog i pasivnog raspona pokreta (ROM) glenohumeralnog zgloba uz prateću bol. Stopa prevalencije FS je 2% – 5%, a češće se javlja kod žena. Uz povećanje komorbiditeta i promjena u stilu i načinu života, povećava se i incidencija FS. Međutim, prirodni tijek i patogeneza FS nisu opširno istraženi i još uvijek su nepoznati. Prema dosadašnjim istraživanjima, FS se može podijeliti u tri faze:

  • „zamrzavanje“ – pojava podmukle boli u ramenu s progresivnim gubitkom pokreta
  • „zamrznuto“ stanje – postupno jenjavanje boli, stabilizacija razine ukočenosti s jednakim aktivnim i pasivnim ROM
  • „odmrzavanje“ – postupno poboljšanje kretanja i povlačenje simptoma

Makroskopski nalazi uključuju zadebljanje i začepljenje kapsule s jasnim znakovima upale, osobito oko rotatorne komponente ramena, korakohumeralnog i srednjeg glenohumeralnog ligamenta. Mikroskopski gledano, ligamenti korakohumeralnog i srednjeg glenohumeralnog ligamenta prožeti su upalnim infiltratom, osobito oko rotatorne komponente. Zahvaćena kapsula sadržava veći broj fibroblasta, mastocita, makrofaga i T stanica. Ovaj tip sinovitisa povezan je s povećanom količinom fibroznih faktora rasta, upalnim citokinima i interleukinima.

Primarni ili idiopatski FS javlja se kada nema egzogenog uzroka ili postojećeg stanja ili može biti povezan s drugom sistemnom bolešću. Najčešća korelacija je dijabetes melitus, a incidencija se kreće od 10% do čak 36%. Drugi poznati komorbiditeti koje dovodimo u korelaciju s FS su bolesti štitnjače, bolesti nadbubrežne žlijezde, kardiopulmonalne bolesti i hiperlipidemija. FS povezan s traumatskim događajeim kojeg se može identificirati (prijelom, dislokacija i ozljeda mekog tkiva) ili FS koji je po tipu netraumatski (osteoartritis, tendinopatija rotatorne manšete i kalcificirani tendinitis) kategoriziraju se kao sekundarni FS.

Tradicionalno, FS se smatra samoograničavajućom i benignom bolešću s potpunim oporavkom po pitanju boli i ROM-a. Međutim, ovo stanje ponekad može trajati godinama. U jednoj studiji, 50% pacijenata je još uvijek osjećalo bol ili ukočenost ramena u prosjeku 7 godina od početka simptoma, iako je samo 11% prijavilo funkcionalno ograničenje. Reeves i suradnici u svojoj prospektivnoj studiji koja je uključivala 41 bolesnika sa simptomatologijom FS i s praćenjem pacijenata u razdoblju od 5 do 10 godina došli su do zaključka da se samo 39% pacijenata potpuno oporavilo. Ovo dugo razdoblje boli i invaliditeta pacijentima narušava kvalitetu života i onemogućava ih pri izvođenju profesionalnih i rekreacijskih aktivnosti. Iako je potrebno odgovarajuće liječenje za brzi povratak normalnom životu, konačne strategije liječenja nisu uspostavljene i koriste se mnoge različite strategije liječenja.

KONZERVATIVNO LIJEČENJE

Uobičajeni konzervativni tretmani uključuju oralno primjenjive lijekove, fizikalnu terapiju, vježbe, injekcije steroida i hidrodilataciju. Opcije konzervativnog liječenja mogu biti uspješne u čak i do 90% pacijenata. Važno je napomenuti fazu koja se liječi zbog razlika u simptomima u svakoj fazi.

U fazi smrzavanja (trajanje 10–36 tjedana), bol je najizraženija. Injekcija steroida osigurava brzo ublažavanje boli, uglavnom u kratkoročnom razdoblju. U zamrznutoj fazi (4-12 mjeseci), bol se postupno smanjuje, ali prevladava ograničeni ROM. U ovoj fazi, terapija bi se trebala usredotočiti na povećanje ROM-a, kao što su tehnike mobilizacije ili distenzije, za koje su ipak pronađeni ograničeni dokazi. U fazi odmrzavanja (12-42 mjeseca), postoji minimalna bol i progresivno poboljšanje po pitanju ROM-a. Kako bol i mišićna inhibicija rezultiraju kompenzacijskim pokretima lopatice, uloga prilagodbe pokreta lopatice mogla bi biti važna u rehabilitaciji FS.

LIJEKOVI

Tijekom početne, izrazito bolne faze bolesti, faze smrzavanja, strategija liječenja usmjerena je na ublažavanje boli. Iako je tradicionalno pacijentima davati nesteroidne protuupalne lijekove (NSAID), sami NSAID nemaju utjecaja na prirodni tijek FS. Ne postoje randomizirane kontrolirane studije koje potvrđuju učinkovitost NSAID-a u specifičnom stanju FS .

Oralna primjena kortikosteroida također se koristi u liječenju FS. Canbulat i suradnici izvijestili su da su oralni glukokortikoidi (0,5 mg/kg/dan metilprednizolona) u 33 bolesnika s FS poboljšali:

  • srednju vrijednost vizualno-analogne skale (VAS), sa 6,3 u početku na 0,2 u 6-mjesečnom praćenju
  • srednji rezultat prema Constant skali, s 28,3 u početku do čak 94,8 u prvoj godini praćenja
  • srednju ocjenu American Shoulder and Elbow Surgeons skale, s 25,9 u početku na 98,7 u prvoj godini praćenja.

U jednom randomiziranom kliničkom ispitivanju od 40 pacijenata koje su proveli Lorbach i suradnici, pacijenti s idiopatskim FS liječeni su oralnim režimom liječenja kortikosteroidima (20 pacijenata) ili intraartikularnom injekcijom kortikosteroida (20 pacijenata). U bolesnika liječenih oralnim režimom, pronađena su značajna poboljšanja u pogledu boli i funkcionalnih ishoda nakon praćenja u duljini jednog mjeseca. Međutim, pacijenti liječeni intraartikularnom injekcijom pokazali su superiorne rezultate u objektivnim ocjenama ramena, ROM-u i zadovoljstvu pacijenata u usporedbi sa skupinom koja je primala oralne steroide.

Buchbinder i suradnici izvijestili su o rezultatima oralnog prednizolona za liječenje FS u randomiziranoj, dvostruko slijepoj, placebom kontroliranoj studiji i utvrdili značajno poboljšanje u ispitivanoj skupini nakon 3 tjedna. Kao što je opisano u prethodnim studijama, čini se da oralno liječenje steroidima daje ranu korist u smislu ublažavanja boli i funkcionalnih ishoda, međutim, dugoročna korist još nije utvrđena. Jedan sustavni pregled izvijestio je o upotrebi oralnih steroida u liječenju FS (pet ispitivanja, 179 pacijenata). U tri visokokvalitetna ispitivanja uspoređeni su oralni steroidi s placebom ili kontrolnom skupinom. Nisu pronađene značajne razlike u boli kratkoročno niti po pitanju boli i ROM-a dugoročno.

FIZIKALNA TERAPIJA

Fizioterapija je široko prihvaćena kao početni tretman u mnogim stanjima ramena, uključujući FS. Fizioterapija bi trebala uključivati ​​program vježbanja koji može vratiti pokretljivost ramena. Bolesnika treba staviti na program vježbanja s ciljem povratka i održavanja opsega pokreta. Pacijenti uključeni u program fizikalne terapije trebali bi započeti s programom vježbi koji uključuje povećanje ROM aktivnim potpomognutim pokretom, kao i s nježnim pasivnim vježbama istezanja, uključujući podizanje naprijed, unutarnju i vanjsku rotaciju. Ove vježbe treba izvoditi pet do šest puta dnevno, a važno je izvoditi više serija od 5 do 10 minuta dnevno jer će rame ponovno postati ukočeno u vremenu između serija.

Dobri rezultati zabilježeni su kod fizioterapije i u usporedbi s drugim vrstama konzervativnog liječenja. Russell i suradnici proveli su slijepu, randomiziranu, kontroliranu studiju uspoređujući učinkovitost triju režima liječenja: sat vježbanja plus vježbe kod kuće, individualna multimodalna fizioterapija plus kućne vježbe i samo vježbe kod kuće, pri čemu su došli do zaključka o velikoj beneficiji fizioterapije uz samostalno izvođenje vježbi. Naime, poboljšanje ROM-a bilo je značajno veće u skupini koja je pohodila fizioterapiju nego u skupini koja je u sklopu liječenja samo izvodila vježbe. Naglasili su da u usporedbi s tjelovježbom, fizioterapijske intervencije dovode do značajnog poboljšanja po pitanju anksioznosti pacijenata koja se kod ovog poremećaja, zbog tipične i progresivne simptomatologije, često javlja.

Griggs i suradnici izvijestili su da je 90% od 75 pacijenata liječenih upotrebom specifičnog programa vježbi istezanja ramena u četiri smjera postiglo zadovoljavajuće rezultate u prosjeku praćenja od 22 mjeseca. Sun i suradnici u svom su sustavnom pregledu literature i provedenoj meta-analizi randomiziranih kontroliranih studija zaključili da su obje intervencije imale sličan učinak na poboljšanje funkcije ramena, povećanje pasivnog pokreta i smanjenje boli u FS.

Mnoge studije su pokazale fizioterapiju kao pomoćnu intervenciju koja daje dobre rezultate. Pokazalo se da su NSAID učinkovitiji kada se koriste u kombinaciji s fizioterapijom u usporedbi sa samim NSAID-ima. Slično, injekcija steroida korištena u kombinaciji s fizioterapijom rezultirala je boljim ishodima u usporedbi sa samo injekcijom.

KORTIKOSTEROIDNE INJEKCIJE

Iako je injekcija kortikosteroida invazivan postupak povezan s rizicima kao što je septički artritis, korisno je smanjiti bol i onesposobljenost pacijenata tijekom stadija bolova ili smrzavanja.

Postoje brojne randomizirane studije koje su ispitivale ranu učinkovitost injekcije steroida. U dvostruko slijepom, lažno kontroliranom randomiziranom kliničkom ispitivanju, ultrazvukom vođene intraartikularne injekcije steroida i injekcije steroida u rotatornu komponentu ramena kod 122 bolesnika s FS dovele su do značajnog smanjenja boli nakon 6 tjedana. Rezultat se zadržao nakon 12 tjedana, ali ne i nakon 26 tjedana.

Ryans i suradnici izvijestili su o rezultatima četverosmjernog randomiziranog kontroliranog ispitivanja uspoređujući skupine koje su primile:

  • injekciju triamkinolona plus fizioterapija
  • samo injekciju
  • injekciju placeba plus fizioterapija
  • samo placebo injekciju.

Nakon 6 tjedana praćenja, skupine pacijenata koje su primile injekcije kortikosteroida prijavile su značajno poboljšanje u smislu invaliditeta povezanog s ramenom, a skupine koje su pohodile fizioterapiju prijavile su poboljšanje po pitanju ROM-a. Međutim, sve su skupine prijavile poboljšanje u odnosu na sve mjere ishoda u 16. tjednu.

Godine 2011. Griesser i suradnici proveli su sustavni pregled postojećih studija dokaza razine I i II o intraartikularnoj injekciji za FS. Osam studija koje obuhvaćaju 409 pacijenata zadovoljilo je njihove kriterije za uključivanje. Iako je srednja modificirana Coleman metodološka ocjena uključenih studija bila samo 44, svi tretmani su rezultirali poboljšanim kliničkim ishodom s trendom većeg poboljšanja rezultata ankete s 36 stavki kratke forme (SF-36) u vezi s injekcijom steroida kao u usporedbi s manipulacijom pod anestezijom (MUA).

HIDRODISTENZIJA

Andren i Lundberg prvi su opisali hidrodistenziju (HD) 1965. u sklopu liječenja adhezivnog glenohumeralnog zgloba širenjem kapsule. Iako će se terapijski režimi razlikovati, ova tehnika uglavnom uključuje uštrcavanje velike količine fiziološke otopine, steroida, lokalnog anestetika i kontrastnog sredstva u glenohumeralni zglob pod nadzorom, najčešće ultrazvuka. Nema dokaza koji bi utvrdili mora li se postići ruptura kapsule ili je kapsularna distenzija najvažnija komponenta liječenja.

Zabilježeno je da HD pruža kratkoročne prednosti u pogledu boli, ROM-a i funkcije u FS. Haughton i suradnici izvijestili su o rezultatima HD u 76 pacijenata s prosječnim praćenjem od 3,5 mjeseca. Oxford skala procjene ramena poboljšala se sa prosjeka od 20,6 prije operacije na prosjek od 32,7 postoperativno. Cochraneov pregled literature iz 2008. naveo je samo dokaze koji podržavaju HD kao modalitet liječenja isključivo u kontekstu kratkoročnog poboljšanja razine boli, ROM-a i funkcije.

KIRURŠKI POSTUPAK

Neki pacijenti ne uspijevaju postići željene ishode neoperativnim liječenjem. Čimbenici koji utječu na odluku o kirurškom liječenju uključuju ozbiljnost i trajanje simptoma kao i odgovor na konzervativno liječenje.

Opće indikacije za operaciju su uporna bol i ograničen ROM unatoč minimalno 3 do 6 mjeseci provedenog neoperativnog liječenja, uključujući lijekove, lokalne injekcije ili fizioterapiju. Levine i suradnici izvijestili su da će pacijenti s težim početnim simptomima, mlađa dob u vrijeme početka tegoba i smanjenje pokreta u ramenu unatoč 4 mjeseca pridržavanja terapije, najvjerojatnije zahtijevati operaciju.

Kako se povećava broj pacijenata s FS, tako se povećava i ukupan broj izvedenih operativnih postupaka u sklopu te bolesti. Ukupna incidencija operacije FS izračunata je kao 2,67 zahvata na 10 000 stanovnika opće populacije godišnje i kao 7,55 za one u dobi od 40 do 60 godina. Menadžment FS među liječnicima značajno varira i u velikoj se mjeri temelji na osobnom iskustvu i obuci, a ne na objavljenim dokazima. Operativne metode liječenja uključuju MUA (eng. manipulation under anestesion) i artroskopsko ili otvoreno kapsularno oslobađanje. Kako je artroskopsko kapsularno otpuštanje (ACR) pouzdana opcija liječenja s mnogim prednostima u odnosu na otvorenu kirurgiju, indikacije otvorenog otpuštanja su se smanjile i otvoreno otpuštanje se sada rijetko izvodi.

MUA uključuje pasivno kidanje zadebljane upaljene kapsule i kontrahiranih ligamenata. Uglavnom se izvodi u općoj anesteziji, međutim, recentni razvoj ultrazvučne tehnologije omogućio je izvođenje operativnog postupka anesteziranjem brahijalnog pleksusa ili blokom korijena cervikalnog živca. Magnetska rezonancija nakon MUA pokazuje kapsularne rupture (srednja supstancija i humeralna avulzija glenohumeralnih ligamenata), rupture labruma ili koštane hematome glave humerusa. Artroskopski nalazi nakon MUA uključuju hemartrozu, kidanje zglobne čahure ili rotatorne manšete, lezije gornjeg labruma i rupturu srednjeg glenohumeralnog ligamenta.

Zbog izvjesnog broja mogućih komplikacija MUA i napretka artroskopskih tehnika, artroskopsko kapsularno oslobađanje, ACR (eng. arthroscopic capsular release), postaje najčešće korištena kirurška intervencija za koju se ranije pokazalo da daje trajna dugotrajna poboljšanja po pitanju tegoba. ACR također omogućuje vizualnu potvrdu dijagnoze kao i sposobnost liječenja popratne intraartikularne i subakromijalne bolesti koje mogu pridonijeti primarnom uzroku problema.

Nedavno su mnoga istraživanja pokazala izvrsne rezultate i u smislu ublažavanja boli i povećanja ROM-a s ACR-om. U studiji Le Lievrea i Murrella koja je uključivala 49 pacijenata liječenih ACR-om, postignuta su  značajna poboljšanja u ROM-u, ublažavanju boli i funkciji ramena. Ova poboljšanja su zadržana i nakon 7 godina postoperativnog praćenja pacijenata. Nadalje, čak i u usporedbi s drugim postupcima kao što su HD i MUA, ACR je imao dobre kliničke rezultate. Gallacher i suradnici usporedili su 6-mjesečne rezultate praćenja pacijenata liječenih HD (20 pacijenata) s ACR-om (19 pacijenata). Izvijestili su da je skupina pacijenata liječenih ACR pokazala značajno bolji rezultat na Oxford skali procjene boli i funkcije ramena nakon 6 mjeseci od provedenih liječenja u odnosu na HD grupu.

Postoji široka varijacija u načinu na koji se ACR provodi, u rasponu od djelomičnog otpuštanja do potpunog otpuštanja od 360°. Također postoje razne rasprave u literaturi o opsegu oslobađanja. Nekoliko autora preporučilo je oslobađanje stražnje kapsule, a vjerovalo se da ima prednosti u pogledu oporavka funkcije unutarnje rotacije.

REHABILITACIJA

Postoperativna rehabilitacija je još jedna vrlo važna točka u kirurškom liječenju. Ako je moguće, rehabilitaciju treba započeti što je prije moguće kako bi se održala operativnim postupkom postignut rezultat. Neki autori preporučuju korištenje kontinuiranog interskalenskog katetera za anestetičku infuziju u ranom postoperativnom razdoblju kako bi se ublažila bol i povećalo zadovoljstvo pacijenata. Remen za ruku koristi se samo za udobnost nekoliko dana nakon operacije i ne smije se nastaviti koristiti nakon jednog tjedna. Bolesnike se potiče da ne spavaju u remenima za ruku. Poučava se kućni program istezanja i treba ga raditi tri puta dnevno.

ZAKLJUČCI

FS, koji se često susreće u općoj ortopedskoj praksi, je stanje boli i ukočenosti s posljedičnim funkcionalnim oštećenjem. Odgovarajuće odluke o liječenju FS zahtijevaju sveobuhvatno razumijevanje patofiziologije, sustavnog zdravstvenog stanja pacijenta, funkcionalnih zahtjeva, ozbiljnosti simptoma i odgovora na neoperativno liječenje. Većina će pacijenata doživjeti povlačenje simptoma kada ih se liječi konzervativno, stoga bi konzervativni menadžment trebao biti prva opcija.

NSAID mogu ublažiti bol i poboljšati kvalitetu sna, koja je često narušena uslijed bolova, ali nemaju značajan učinak na oporavak. Oralni steroidi mogu pružiti brzo ublažavanje boli i oporavak ROM-a u kratkom roku. Fizioterapija je široko prihvaćena te bi se trebala koristiti u konzervativnom liječenju FS. Kada pacijenti imaju najviše boli, injekcije steroida mogu biti korisne u ranom razdoblju bolesti (osobito u prvih 6 tjedana). Međutim, dugoročni rezultati ne pokazuju nikakvu razliku između pacijenata liječenih steroidima i kontrolnih ispitanika. Još uvijek postoji rasprava o odgovarajućem mjestu injekcije steroida. Čini se da HD pruža samo malu kliničku korist i nema dokaza koji bi ukazivali na bilo kakvu superiornost izvođenja HD u odnosu na druge tretmane.

Početno konzervativno liječenje može biti uspješno u do 90% bolesnika. Bolesnici koji ne dožive regresiju simptoma unatoč odgovarajućoj terapiji vjerojatno će zahtijevati kiruršku intervenciju. MUA se intenzivno koristi sa zadovoljavajućim rezultatima. Međutim, kirurzi uvijek moraju biti oprezni kako bi izbjegli jatrogene komplikacije i trebali bi objasniti mogućnost recidiva u bolesnika s dijabetesom. Iako je opseg kapsule koji treba osloboditi kontroverzno pitanje, ACR je pouzdana metoda liječenja s niskom stopom komplikacija za vraćanje funkcije i smanjenje boli u bolesnika s FS. Pacijenti bi trebali započeti progresivne ROM vježbe što je prije moguće pod nadzorom obučenog terapeuta.


pexels-dominika-roseclay-1166868-1200x870.jpg

ZNATE LI ŠTO JE „ZLOKOBNI TRIJAS“?

Zglob koljena najveći je i najkompleksniji zglob u ljudskom tijelu. Građen je od tri kosti, dva manja zgloba i velikog broja različitih mekotkivnih komponenti (hrskavice, mišića, tetiva, ligamenata, sinovijalnih membrana, živaca, krvnih žila). S obzirom na njegovu građu, u koljenu su mogući pokreti u nekoliko različitih ravnina, poput fleksije (savijanja), ekstenzije (ispružanja) te, u manjoj mjeri, rotacije. Mogućnost izvođenja takvih vrsta pokreta plod je specifične građe i međuodnosa u kojem se nalaze kosti i navedene mekotkivne strukture.

U svijetu sporta, što profesionalnog, što rekreativnog, jedna od najspominjanijih mekotkivnih komponenti koljena su njegovi ligamenti. Prednji i stražni križni ligament, medijalni i lateralni kolateralni ligament, patelofemoralni ligament… Koliko ste samo puta čuli da je nekom sportašu sezona završena zbog ozljede prednjeg križnog ligamenta? Takav tip ozljeda s razlogom se smatra ozljedom koja obilježava karijeru jednog sportaša i prijelomnom točkom koja dijeli njegovu karijeru na razdoblje prije i poslije. Profesionalnom sportašu takva će ozljeda donijeti dugotrajnu pauzu od sporta te ga poslati na put mukotrpnog oporavka, a rekreativnim sportašima navedeni put mukotrpnog oporavka često će biti put bez povratka omiljenoj sportskoj aktivnosti.

Uz ligamente, nerijetko imamo prilike slušati i o ozljedama meniskusa, fibrohrskavičnih tvorbi čija je osnovna uloga neutralizacija jakih sila kojima kosti koje sačinjavaju zglob koljena međudjeluju. Meniskusi omogućuju glatko i bezbolno izvođenje pokreta u punom opsegu, čime ujedno štite i krhko hrskavično tkivo koljena, koje je iznimno podložno trošenju i degeneraciji, koje u starijoj životnoj dobi često dovede do nastanka artroze.

Ipak, jedan podtip ozljede koljena sije strah i predstavlja osobiti izazov za cijeli medicinsko-rehabilitacijski tim sportaša – tzv. „zlokobni trijas“. Zlokobni trijas naziv je za opsežnu ozljedu hrskavično-ligamentarnog aparata koljena koja se sastoji od (istovremeno):

  • rupture prednjeg križnog ligamenta
  • medijalnog kolateralnog ligamenta
  • medijalnog meniska.

U sportovima koji zahtijevaju razvijenu agilnost i uključuju nagle promjene smjera, poput skijanja, te kontakt između igrača, poput nogometa, košarke, hokeja, tenisa i sličnih, ovakav je tip ozljede osobito izražen. Mehanizam najčešće uključuje nekakav vid sile koja djeluje na koljeno s njegove lateralne, „vanjske“ strane, i to u trenutku dok je koljeno lagano savijeno i rotirano prema van, čime uzrokuje značajan stres medijalnih („unutarnjih“) struktura, ali ujedno i „tjera“ koljeno u pretjerano opružanje (ekstenziju), što za posljedicu ima i oštećenje prednjeg križnog ligamenta.

Zlokobni trijas
Zlokobni trijas

Faktori rizika za nastanak ovakvog tipa ozljede su različiti, ali dva najvažnija su vrsta sporta kojim se pacijent bavi te njegov spol; žene su podložnije ovakvim tipu ozljeda. Budući se radi o izrazito teškoj ozljedi, najčešća metoda liječenja je kirurška, dok se konzervativno liječenje primjenjuje iznimno rijetko i to kod manjih ozljeda, odnosno parcijalnih ruptura ili istegnuća. Kirurško liječenje sastoji se od rekonstrukcije prednjeg križnog ligamenta uz pomoć presatka, koji se plasira na odgovarajuće anatomske lokacije (izvorno polazište i hvatište prednjeg križnog ligamenta), šivanja meniskusa (najčešće tzv. inside-put metodom), dok se ruptura medijalnog kolateralnog ligamenta iznimno rijetko tretira kirurški zbog velikog kapaciteta za samoobnovu. Nakon izvršene operacije, operirana noga imobilizira se u poseban tip ortoze koju pacijent nosi tijekom šest tjedana.

Plan i program rehabilitacije individualan je za svakog pacijenta te je u direktnoj korelaciji s pacijentovim stanjem prije samog zahvata, težinom ozljede, stupnjem kondicijske pripreme, pacijentovom dobi te angažmanu tijekom rehabilitacije. Rehabilitacija se započinje krioterapijom i pasivnim pokretima fleksije, terminalnom ekstenzijom i statičkim vježbama natkoljenične muskulature, a zatim tijekom sljedećih šest tjedana pasivan pokret postupno prelazi u potpomoguti aktivni (pasivno-aktivni) te naposlijetku u potpunosti aktivni pokret (pacijent ga izvodi sam), nakon čega se započinje s izvođenjem vježbi specifičnih za sport.

I što onda činiti kada sustav prevencije više ne koristi, odnosno kada se ozljeda već pojavi? Naravno, važno je što prije započeti s adekvatno isplaniranim planom i programom liječenja i, ono najvažnije, ne žuriti s povratkom sportskoj aktivnosti. Stope recidiva nakon ozljede prednjih križnih ligamenata su gotovo porazne, a jedan od najčešćih razloga za to je neadekvatno proveden plan i program rehabilitacije i nestrpljivost sportaša koji se osjeća dobro i uvjeren je da je spreman za povratak, a zapravo nije.

U daljnjim objavama tijekom idućih tjedana nastavljamo se baviti problematikom ozljeda koljena, osobito prednjeg križnog ligamenta. Veselimo se s Vama podijeliti naša iskustva i znanje!

Multidisciplinarni tim stručnjaka u našoj Poliklinici, sastavljen od liječnika, fizioterapeuta i kineziologa, garancija su da Vaše povjerenje stavljate u dobre ruke koje u svakom trenutku Vašeg oporavka znaju što je najbolje za Vas. Ukoliko imate ovakav ili sličan problem obratite nam se s punim povjerenjem!

Vaša Poliklinika Ribnjak



Odgođena bol u mišićima (engl. „delayed-onset muscle soreness“ – DOMS) je bol u mišićima koja počinje u određenom vremenskom intervalu nakon što ste vježbali. Najčešće se radi o osjećaju boli i mišićnog zamora koji počinje dan ili dva nakon treninga. Ukoliko se mišićna bol javi tijekom treninga, tada treba posumnjati na neki drugi uzrok tegoba jer se DOMS ne manifestira tijekom samog treninga.

Bol koji se osjeća tijekom ili neposredno nakon treninga je drugačija vrsta bolova u mišićima te se takva bol definira kao akutna bol u mišićima i liječi se drugačijim terapijskim protokolima.

Akutna bol u mišićima manifestira se najčešće kao osjećaj peckanja koji osjećate u mišićima tijekom treninga zbog brzog nakupljanja metaboličkih produkata tijekom intenzivne vježbe. Obično nestaje još tijekom trajanja samog treninga ili nedugo nakon prestanka vježbanja.

Da li je uzrok tegoba u podlozi – DOMS?

Prema American College of Sports Medicine, simptomi DOMS-a obično se javljaju najmanje 12 do 24 sata nakon treninga. Bol obično dostiže vrhunac otprilike jedan do tri dana nakon treninga, a nakon toga najčešće popušta.

Simptomi DOMS-a na koje treba obratiti pozornost uključuju:

  • jaku palpatornu osjetljivost određenih mišićnih lokalizacija
  • smanjen raspon pokreta zbog boli i ukočenosti pri kretanju
  • oteklina u zahvaćenim mišićima
  • umor mišića
  • kratkotrajni gubitak mišićne snage

Što uzrokuje DOMS?

Izvođenje vježbi visokog intenziteta često uzrokuje sitna oštećenja mišićnih vlakana na mikroskopskoj razini. Na tako nastalu „štetu“, organizam reagira preko čimbenika imunološkog sustava, tzv. „medijatora upale“, što rezultira nastankom lokalne upale na mjestu oštećenja, što u konačnici dovodi  do odgođenog početka bolova u mišićima.

Gotovo svaka vježba visokog intenziteta može uzrokovati DOMS, ali jedna vrsta, poznata kao ekscentrična vježba, često ga pokreće. Osnovna karakteristika ekstentričnih vježbi je mišićna kontrakcija u fazi njegovog produljenja. U toj su situaciji mišićna vlakna izrazito ranjiva i podložna oštećenju.

Primjer jedne ekscentrične vježbe je kontrolirani pokret prema dolje čime se podlaktica „opružuje“ u zglobu lakta nakon što je izveden pokret pregibanja. Prilikom izvođenja pokreta opružanja ili ekstenzije ruke u laktu, u bicepsu dolazi do ekscentričnog pokreta. Sličan primjer je i ponašanje četveroglavog mišića, kvadricepsa, prilikom trčanja nizbrdo.

Postoji li veza između DOMS-a i nakupljanja mliječne kiseline u mišićima?

Nekada je prevladavalo mišljenje da je DOMS posljedica nakupljanja mliječne kiseline u mišićima koje se javlja tijekom treninga, ali rezultati aktualnih studija ne ukazuju na povezanost ovih dvaju faktora.

Tko može doživjeti DOMS?

DOMS se može pojaviti i prouzrokovati tegobe kod svakog čovjeka, od elitnih sportaša, preko početnika, pa sve do ljudi koji dugo nisu vježbali.

Dakle, bez obzira na stupanj fizičke pripremljenosti, pojava DOMS-a je moguća uvijek kada dođe do povećanja intenziteta treninga, kada se izvode ekscentrične vježbe ili nakon izvođenja nove vrste vježbe na koju organizam nije navikao.

Je li DOMS znak ‘kvalitetno izvedene’ vježbe?

U određenim dijelovima populacije prevladava mišljenje da u slučaju da nakon treninga izostane pojava boli, ne postiže se nikakav napredak u vježbanju i kondicijskoj spremi. Ima li istine u tome?

Odgovor je – ne. Kada započnete novu rutinu vježbanja ili vježbate izvan razine svojih granica, veća je vjerojatnost da ćete posljedično izvedenom treningu osjetiti određeni stupanj boli. Međutim, nastavkom vježbanja, vaše se tijelo prilagođava. Izvjesna je šansa da ćete se svakim izvedenim treningom osjećati sve bolje i spremnije te osjećati manju bol, ali to ni na koji način ne znači da ne radite dovoljno naporno ili da su benefiti po pitanju kondicijske pripreme smanjeni nakon takvih treninga.

Možda ćete biti u iskušenju da se odmorite i izbjegnete svaku tjelovježbu i kretanje kada osjetite simptome DOMS-a, ali, osim ako simptomi nisu izraženi, mirovanje u vidu izležavanja i spavanja može samo pogoršati bol i ukočenost, a ne ublažiti ih. Najvažnija stvar kod ublažavanja DOMS-a je – slušati svoje tijelo. Ukoliko su simptomi DOMS-a izraženi, možda ćete trebati uzeti dan potpunog odmora kako biste svojim mišićima dali priliku da se oporave.

U slučaju pojave gore opisanih simptoma DOMS-a, preporučljivo je izbjegavati svaku vrstu kardio-treninga, odnosno treninga visokog intenziteta ili powerliftinga, i to tijekom cjelokupnog trajanja tegoba. Forsiranje vježbanja visokim intenzitetom u situaciji kada su simptomi DOMS-a najizraženiji može pogoršati tegobe i produljiti oporavak od DOMS-a.

Kako liječiti DOMS

Vrijeme je jedini faktor liječenja DOMS-a, ali  postoje izvjesne radnje koje možete poduzeti kako biste ublažili bol i ukočenost dok čekate da vaše tijelo samo ispravi postojeću štetu. Rezultati studija provedenih na temu DOMS-a i terapije u slučaju njegove pojave relativno su kontradiktorni te je potrebno provesti više studija na ovu temu kako bi se utvrdili točni protokoli liječenja. Ipak, određene studije ukazuju na benefit određenih tretmana i mjera samopomoći. One uključuju:

  • masažu – pregled litetature iz 2017. godine otkrio je da su ljudi koji su primili masažu 24, 48 ili 72 sata nakon intenzivnog treninga osjećali znatno manje bolova od ljudi koji nisu dobili masažu nakon treninga. Činilo se da je najučinkovitija masaža 48 sati nakon treninga. Masaža nakon svakog treninga svakako nije praktična, a po svoj prilici ni izvediva, stoga se kao mjera samopomoći i prevencije preporuča samo-masaža listova, bedara, stražnjice i ramena. Korištenje pjenastog valjka za samo-masažu odmah nakon treninga također može pomoći u sprječavanju simptoma DOMS-a.
  • topički analgetici – topički analgetici su lokalno primjenjivani lijekovi čija je prvenstvena namjena ublažavanje boli. Analgetske kreme na bazi mentola pomažu u ublažavanju bolova kod DOMS-a. Ovi proizvodi se mogu nanositi lokalno na područje koje je bolno. Uvijek slijedite upute na pakiranju lijeka o primjeni proizvoda.
  • hladna kupka – u preglednoj studiji iz 2016. godine izveden je zaključak da 10 do 15 minuta uranjanja cijelog tijela u kupku s hladnom vodom (10-15°C) smanjuje stupanj i ublažava simptomatologiju DOMS-a. Hladne kupke u modernom su sportu jedna od najpopularnijih metoda prevencije i terapije DOMS-a.
  • topla kupka – ukoliko ledena kupka zvuči ekstremno, namakanje u toploj vodi također može imati blagotvoran učinak. Topli oblozi ili topla kupka također mogu ublažiti bol i ukočenost koje dolazi s DOMS-om.
  • protuupalna hrana – potrebno je više istraživanja, ali neki dokazi sugeriraju da jedenje određene hrane ili uzimanje određenih dodataka prehrani može pomoći prevenciji ili ublažavanju DOMS-a.

Da li protuupalni peroralni analgetici imaju učinka u terapiji DOMS-a?

Prema istraživanju objavljenom 2000. godine, nesteroidni protuupalni analgetici (NSAID), poput ibuprofena i diklofenaka (Voltaren), praktički nemaju učinka po pitanju ublaživanja simptoma DOMS-a.

Kada potražiti liječničku pomoć

DOMS rijetko zahtijeva odlazak liječniku. No, Američko vijeće za sportsku medicinu preporučuje da posjetite liječnika ako vas bol od DOMS-a sprječava u obavljanju normalnih svakodnevnih aktivnosti i značajno vam utječe na kvalitetu života.

Također, odmah potražite liječničku pomoć u slučaju da:

  • DOMS traje dulje od 7 dana
  • urin postane nenormalno taman
  • imate velike otekline na rukama i nogama

Oštra bol, mišićni grčevi, utrnulost i trnci razlikuju se od tupih bolova u mišićima. Preporuka je obratiti se liječniku ukoliko osjetite bilo koji od navedenih simptoma.

Može li se DOMS prevenirati?

Potpuna prevencija DOMS-a po svoj prilici nije moguća, ali postoje koraci koji se mogu poduzeti u smjeru smanjivanja njegovog intenziteta.

  • Jedan od najvažnijih koraka u prevenciji DOMS-a je hidracija. Naime, jedna studija je otkrila da su ispitanici koji su vježbali na visokim temperaturama s velikom vlažnošću zraka imali značajno nižu pojavnost i izraženost tegoba povezanih s DOMS-om kada su pili vodu prije, tijekom i nakon vježbanja, u usporedbi s ispitanicima koji se nisu hidrirali.
  • Nadalje, važan segment u smjeru prevencije DOMS-a je zagrijavanje. Provedite 5 do 10 minuta prije svakog treninga radeći neko dinamičko istezanje. Statičko istezanje treba izbjegavati do završetka treninga.
  • Studija iz 2012. godine pokazala je da je 20-minutna vožnja bicikla niskim intenzitetom kao oblika „hlađenja“ nakon treninga snage donjeg dijela tijela dovela do smanjenja bolova u kvadricepsima dva dana kasnije. Preporuka je i uvijek završavati trening statičkim istezanjem – neće smanjiti DOMS, ali može povećati fleksibilnost zglobova i mišića.
  • Naposlijetku, progresija u treningu nosi napredak, ali lagana progresija uz napredak nosi i smanjen rizik od DOMS-a! Podignite svoje treninge na sljedeću razinu intenziteta, ali korak po korak. Takav način treninga može pomoći da sigurno izgradite svoju snagu i izdržljivost dok minimizirate učinke DOMS-a.

Zaključak

Ne dopustite DOMS-u da utječe na vašu trening rutinu. Poduzmite prethodno navedene korake da smanjite njegov utjecaj, ponajviše vodeći se načelom „manje je više“ – polagano povećavajte intenzitet treninga! Ukoliko se DOMS ipak pojavi, upotrijebite mjere samopomoći kako biste ublažili tegobe.

Naposlijetku, budite strpljivi. S vremenom, kako se organizam navikava na treninge i intenzitet istih, DOMS bi trebao postati iznimka, a ne pravilo!



Prema smjernicama europskog kardiološkog društva, sportaši natjecateljskog sporta imaju 2.8x veći rizik za iznenadnu smrt od sportaša rekreativaca. Većina tih ljudi je smatrana zdrava do tada, što postavlja sumnju na detaljnost i konkretnost preventivnih liječničkih pregleda.
Problem je jedino što je sve ostalo na preporukama koje nikad nisu postale zakonske obaveze.
Najbolje i najstrožije sustave prevencije postavlja UEFA, dok se za ostale sportske saveze sa strane struke smatra kako vrlo površno pristupaju ovom problemu. Iznenadna smrt će se u konačnici dogoditi u 1 od 50 000 slučajeva. Vrlo je bitno prepoznati nositelje rizičnih stanja. Većina preporuka uključuje osobnu i obiteljsku anamnezu, fizikalni pregled i 12-kanalni EKG na dan odmora.
Tek u slučaju daljnjih potreba za konkretnijom obradom radi se UZV srca, holter, magnetska rezonanca i test opterećenja.
Za pohvalu je provedena studija u Italiji, u kojoj je zakonodavstvo popratilo medicinske preporuke prevencije. Provodila se u Veneto regiji, od 1974. do 2004., na populaciji sportaša od 12 do 35 godina (više od 42 000 sportaša). Kontrolna grupa je bila obična populacija.
Tijekom navedenog istraživanja identificirana je skupina ljudi koja je imala i do 3.5x veću šansu za iznenadnu smrt. Tu izdvojenu skupinu pratili su dijagnostikom višeg stupnja. Samim time je incidencija dovedena ispod razine kontrolne skupine, čime su spašeni životi.
Kardiološki preventivni minimum u Italiji košta 30 eura po ispitaniku, u Britaniji 150 funti, a u Hrvatskoj je još skuplje jer zahtjeva obradu u privatnom zdravstvenom sektoru.
Amerikanci su napravili istraživanje u kojem cijena spašenog jednog života iznosi između 44 i 204 000 dolara.
Italija ima najrazvijeniji sustav. Naglasak je na educiranju liječnika kompetentnih za očitanje EKG-a. Bitno je prepoznati lažno pozitivne i lažno negativne rezultate, kako bi se smanjili troškovi daljnje obrade.
Može biti slika sljedećeg: Jedna osoba i tekst


Iznenadne srčane smrti kod sportaša – zašto, kada i koliko često?
Jeste li ikada saznali što se točno dogodilo Christianu Eriksenu?
Znate li ikoga tko to sa sigurnošću zna?
Znate li da on smije igrati englesku ligu, a talijansku ne smije?
Znate li da on smije igrati za dansku reprezentaciju u prijateljskim utakmicama, a u službenim ne smije?
Slučaj iznenadne srčane smrti zapravo je ekstremno rijetka pojava (1 od 100 000, uz napomenu da to ne znači da će rezultirati smrću). U pravilu, spada pod vrstu “rijetkih bolesti”, kojih se može nabrojati i preko 30 000.
U SAD-u, osnovni kriterij za proglađavanje neke bolesti rijetkom je podatak da od nje pati manje od 200 000 ljudi, a u Europi 1 osoba na 2000 stanovnika.
Istraživanja govore da se u gotovo 40% slučajeva iznenadne srčane smrti nikad ne sazna uzrok.
Prema podacima udruženja “Parent heart watch“, poremećaj srca i krvožilnog sustava pojavit će se kod jednog od 300 ispitanika. Od svih njih, čak 72% imalo je barem jedan simptom, a 50% ih je imalo pozitivnu obiteljsku anamnezu.
Američko pedijatrijsko društvo objavilo je upitnik u kojem se nalaze pitanja na temelju kojih se, prema njihovoj statistici, može napraviti inicijalni probir:
  1. Jesi li ikada u životu izgubila ili izgubio svijest?
  2. Imaš li preintenzivne reakcije na zvukove?
  3. Osjećaš li ponekad nedostatak zraka?
  4. Imaš li u obitelji slučajeve iznenadne smrti prije 50. rođendana?
Ogroman je broj različitih dijagnoza koje mogu dovesti do iznenadne srčane smrti.
Možemo ih svrstati u dvije grupe:
  1. Strukturalne bolesti (od kojih je hipertrofijska kardiomiopatija najčešća, ali se u 10% slučajeva ne pokaže na EKG-u)
  2. Molekularne forme malignih dijagnoza
Svaki treći unesrećenik nažalost ne dobije pravovremenu i kvalitetnu reanimaciju. Uzrok je nedovoljna edukacija. Tako je, npr. u SAD-u, samo 4% populacije educirano za postupke reanimacije.
Jedino Nizozemska ima obavezno polaganje “Basic life support” te se bez njega ne može dobiti potvrda o završetku srednje škole.
Bilo bi zanimljivo napraviti istraživanje u kojem svi sportski treneri moraju opisati postupak reanimacije. U idućim tekstovima ćemo Vas upoznati s prevencijom i nedostacima sustava.
Može biti slika sljedećeg: Jedna osoba i tekst




Ukratko


Poliklinika Ribnjak jedinstvena je ustanova na području Republike Hrvatske. Objedinjuje različite grane medicine, a sve kako bi ostala vjerna svom sloganu “Zdravlje i Ljepota. Zajedno”. Ortopedija, napredna sportska dijagnostika, funkcionalna i kineziološka rehabilitacija, estetska kirurgija i tretmani, usluge su koje pružamo svakodnevno, stručno i u skladu s najnovijim profesionalnim standardima.




Mapa stranice



ORTOPEDSKI SKOROVI

Prilikom preračunavanja koristi se fiksni tečaj konverzije, koji iznosi 7,53450 HRK za 1,00 EUR, a  koji je utvrdilo Vijeće Europske unije.


Newsletter


Prijavite se za newsletter Poliklinike Ribnjak i primajte pogodnosti i novosti izravno u svoj inbox.


Don’t miss out!
Invalid email address

Poliklinika Ribnjak 2022. All rights reserved.